Arterialización venosa en la isquemia crónica avanzada de miembro inferior
Cuando las arterias de la pierna dejan de aportar suficiente sangre al pie, el tejido comienza progresivamente a sufrir. Al principio puede aparecer dolor al caminar. Más adelante, dolor incluso en reposo, heridas que no cicatrizan o lesiones que pueden comprometer la conservación de la extremidad.
Es lo que conocemos como isquemia crónica avanzada de miembros inferiores, una de las formas más graves de enfermedad arterial periférica.
En determinados pacientes, el deterioro vascular alcanza tal nivel que las técnicas convencionales de revascularización ya no son suficientes. En este contexto, la arterialización venosa representa una alternativa terapéutica avanzada destinada a intentar recuperar la llegada de sangre y oxígeno al tejido utilizando el sistema venoso como nueva vía de perfusión.
Qué es la isquemia crónica amenazante de extremidad
La enfermedad arterial periférica aparece cuando las arterias que llevan sangre a las piernas se estrechan progresivamente debido a la aterosclerosis, el mismo proceso que puede afectar a las arterias coronarias o cerebrales.
Inicialmente, el organismo consigue compensar parcialmente la disminución del flujo sanguíneo. Por eso muchas personas comienzan únicamente con dolor o cansancio muscular al caminar determinadas distancias, síntomas que reciben el nombre de claudicación intermitente o comúnmente “enfermedad del escaparate”. A veces estos síntomas se atribuyen erróneamente al envejecimiento y/o a problemas articulares.
Pero la enfermedad vascular puede seguir avanzando.
Con el tiempo, la circulación deja de ser suficiente incluso para cubrir las necesidades básicas del tejido en reposo. Es entonces cuando aparecen dolor persistente, sensación de frío en el pie, cambios en la piel y heridas que no consiguen cicatrizar adecuadamente.
En la isquemia crónica avanzada, el tejido deja de recibir el oxígeno necesario para mantenerse viable. Y eso cambia completamente el pronóstico.
Porque una pequeña úlcera en un pie con circulación conservada puede cicatrizar sin demasiada dificultad. En cambio, esa misma lesión en un pie gravemente isquémico puede evolucionar hacia infección profunda, necrosis y pérdida tisular irreversible.
Las guías internacionales más importantes en cirugía vascular insisten actualmente en que esta enfermedad no debe entenderse únicamente como un problema de “mala circulación”. La gravedad real depende también de la situación del tejido, la presencia de infección y la capacidad de cicatrización del paciente. Estas recomendaciones quedaron recogidas en las Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia, publicadas conjuntamente por la European Journal of Vascular and Endovascular Surgery y el Journal of Vascular Surgery.
En este contexto, el equipo de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Memorial Publio Cordón ha realizado recientemente una arterialización venosa profunda en sala híbrida en un paciente con isquemia crónica avanzada y amenaza de pérdida de extremidad.
El Dr. Isaac Martínez López, responsable de Angiología y Cirugía Vascular del hospital y de la Unidad de Pie Diabético e Isquemia de Miembros Inferiores, explica que estos pacientes llegan con frecuencia a situaciones de enorme complejidad vascular, en las que el problema ya no afecta únicamente a las arterias, sino también a la capacidad del propio tejido para mantenerse viable.
“El paciente presentaba una isquemia crítica con amenaza real de pérdida de extremidad y prácticamente sin opciones convencionales de revascularización. Cuando el tejido deja de recibir suficiente aporte circulatorio, comienzan a aparecer dolor, heridas que no cicatrizan y un riesgo progresivo de necrosis e infección.”
Qué significa tener un “pie desierto”
Muchos pacientes con isquemia crónica avanzada presentan además diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardiopatía o enfermedad vascular difusa. Todo ello aumenta enormemente la complejidad clínica.
En algunos casos, las arterias más pequeñas de la pierna y del pie —las encargadas de llevar sangre al tejido distal— pueden encontrarse completamente calcificadas, obstruidas o prácticamente inutilizables desde el punto de vista funcional.
Los especialistas denominan a esta situación “desert foot” o pie desierto. El término describe un escenario especialmente complejo: un pie donde ya no existe una red arterial distal útil capaz de aportar suficiente circulación al tejido.
El Dr. Isaac Martínez López explica que, en este tipo de pacientes, con frecuencia ya se han intentado procedimientos convencionales para mejorar la circulación sin conseguir resultados suficientes debido precisamente al deterioro extremo de las arterias distales.
Durante décadas, cuando no existía una arteria adecuada sobre la que realizar un bypass o una angioplastia convencional, las posibilidades terapéuticas eran muy limitadas y el riesgo de amputación aumentaba de forma considerable.
El papel de la sala híbrida en cirugía vascular avanzada
La evolución tecnológica ha cambiado profundamente este escenario. La incorporación de salas híbridas permite combinar cirugía vascular avanzada, técnicas endovasculares e imagen radiológica vascular en tiempo real dentro de un mismo entorno quirúrgico.
En el Hospital Memorial Publio Cordón, este tipo de infraestructura permite abordar procedimientos vasculares de enorme complejidad mediante estrategias terapéuticas altamente especializadas.
La imagen intraoperatoria en tiempo real permite navegar por el interior de arterias y venas de apenas milímetros de diámetro, adaptar la estrategia durante la intervención y acceder a territorios anatómicos especialmente complejos.
Las guías internacionales más recientes sobre enfermedad arterial periférica subrayan además la importancia de las estrategias de revascularización —quirúrgicas, endovasculares o híbridas— para intentar evitar la pérdida de extremidad en pacientes con isquemia crónica avanzada. Estas recomendaciones aparecen recogidas en la actualización 2024 de la American Heart Association (AHA) y American College of Cardiology (ACC) sobre enfermedad arterial periférica.
El Dr. Mariano Palena, radiólogo intervencionista con amplia experiencia internacional en técnicas avanzadas de preservación de extremidad, señala que muchos de estos pacientes presentan una enfermedad vascular extremadamente avanzada, con arterias muy calcificadas y vasos distales de apenas milímetros de diámetro, lo que obliga a planificar cuidadosamente cada paso del procedimiento.
“Trabajamos en vasos muy pequeños y profundamente enfermos, guiándonos continuamente mediante imagen vascular en tiempo real. La precisión es fundamental porque debemos navegar dentro de arterias y venas muy dañadas intentando preservar al máximo el tejido viable.”
Qué es la arterialización venosa profunda
La arterialización venosa profunda parte de un concepto fisiológico complejo pero relativamente sencillo de entender. Normalmente, las arterias llevan sangre oxigenada desde el corazón hacia el pie, mientras que las venas devuelven la sangre de regreso hacia el corazón.
El Dr. Mariano Palena explica que el objetivo fisiológico del procedimiento consiste en modificar el recorrido habitual de la circulación para intentar devolver oxígeno y nutrientes a zonas donde la red arterial ya no resulta funcional.
“Lo que buscamos es redirigir sangre arterial hacia el sistema venoso distal para intentar devolver perfusión al tejido cuando las arterias del pie ya no son funcionales. El objetivo no es únicamente generar flujo, sino intentar que el tejido vuelva a recibir oxígeno suficiente para favorecer la cicatrización y reducir el riesgo de pérdida de extremidad.”
Aunque el concepto pueda resultar inicialmente poco intuitivo, detrás de esta técnica existe una enorme complejidad anatómica y hemodinámica.
La arterialización venosa requiere una selección muy precisa del paciente, un estudio anatómico minucioso y experiencia avanzada en cirugía endovascular apoyada en tecnología vascular de alta complejidad.
El objetivo no es únicamente observar circulación en una angiografía. El verdadero objetivo es conseguir que llegue suficiente oxígeno al tejido para intentar favorecer la cicatrización, aliviar el dolor isquémico y reducir el riesgo de amputación mayor.
En los últimos años, distintas publicaciones científicas internacionales han reforzado el interés por esta estrategia en pacientes considerados “sin opción”, es decir, personas en las que las técnicas convencionales de revascularización ya no resultan viables.
Uno de los estudios más relevantes publicados recientemente en New England Journal of Medicine evaluó la arterialización venosa profunda transcatéter en pacientes con isquemia crónica amenazante de extremidad sin alternativas terapéuticas convencionales. El estudio mostró resultados clínicos relevantes en preservación de extremidad y supervivencia libre de amputación en pacientes extremadamente complejos desde el punto de vista vascular.
Cómo se realiza una arterialización venosa en sala híbrida
La intervención se realiza mediante técnicas mínimamente invasivas.
Los especialistas acceden al interior de arterias y venas a través de pequeñas punciones y navegan utilizando dispositivos extremadamente finos guiados mediante fluoroscopia, una técnica de imagen radiológica vascular en tiempo real que permite visualizar continuamente el recorrido dentro de los vasos sanguíneos.
La intervención se desarrolla íntegramente desde el interior de los vasos sanguíneos, evitando la cirugía abierta convencional.
El Dr. Mariano Palena explica que el procedimiento se basa en navegación endovascular avanzada guiada continuamente mediante imagen radiológica en tiempo real.
“Se trata de un procedimiento completamente endovascular y mínimamente invasivo. Accedemos a través de pequeñas punciones y avanzamos dispositivos muy finos por el interior de arterias y venas guiándonos continuamente mediante fluoroscopia, lo que nos permite trabajar con enorme precisión dentro de vasos muy complejos.”
Uno de los momentos técnicamente más delicados ocurre durante la llamada maniobra del “doble lazo”.
En los monitores de angiografía, arterias y venas aparecen como estructuras milimétricas que deben alinearse en un punto anatómico extremadamente preciso. Bajo control angiográfico, ambos sistemas vasculares deben encontrarse con precisión milimétrica para permitir la creación segura de la conexión entre arteria y vena. Dentro de ambos vasos se posicionan pequeños lazos intravasculares que sirven como referencias de navegación.
En ese momento, una microaguja atraviesa cuidadosamente desde el sistema arterial hacia el sistema venoso pasando exactamente por el centro de ambos lazos.
A través de esa aguja se introduce una guía extremadamente fina que posteriormente es capturada desde el sistema venoso, creando un trayecto continuo y estable dentro del cuerpo sobre el que después podrán avanzar balones de angioplastia y stents recubiertos.
Posteriormente, las válvulas venosas —cuya función habitual consiste en impedir que la sangre retroceda hacia el pie— deben modificarse cuidadosamente para permitir el nuevo sentido del flujo sanguíneo.
Finalmente, mediante stents recubiertos, la sangre arterial puede dirigirse hacia el sistema venoso distal e intentar restaurar irrigación en tejidos que previamente habían quedado prácticamente aislados desde el punto de vista circulatorio.
Qué resultados pueden esperarse
La arterialización venosa profunda representa actualmente una de las alternativas terapéuticas más complejas y especializadas disponibles para pacientes con isquemia crónica avanzada sin opciones convencionales de tratamiento.
Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos y no siempre es posible evitar la amputación.
Los resultados dependen de múltiples factores:
Grado de enfermedad vascular.
Presencia de infección.
Estado del tejido.
Situación metabólica del paciente.
Capacidad de cicatrización.
Tras el procedimiento, el Dr. Isaac Martínez López señala que la evolución debe valorarse de forma progresiva durante los días y semanas posteriores, ya que el sistema venoso necesita adaptarse a esta nueva dinámica circulatoria.
“Tras la intervención ya observamos una mejoría inicial de la perfusión del pie, aunque estos procedimientos requieren tiempo para valorar completamente la evolución clínica. El objetivo es intentar que el tejido vuelva progresivamente a recibir suficiente oxígeno para favorecer la cicatrización y disminuir el riesgo de amputación.”
La arterialización venosa no sustituye a las técnicas convencionales de revascularización y debe reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados y tratados en centros con experiencia avanzada en cirugía vascular y terapias endovasculares complejas.
Sin embargo, en determinados casos de isquemia crónica avanzada sin alternativas convencionales, puede representar una opción terapéutica destinada a intentar preservar la extremidad y mejorar la calidad de vida del paciente.
Preguntas frecuentes sobre arterialización venosa profunda
¿Cuándo se plantea una arterialización venosa profunda?
Habitualmente se considera en pacientes con isquemia crónica avanzada en los que las arterias del pie están tan deterioradas que las técnicas convencionales de bypass o angioplastia ya no resultan viables.
¿Qué diferencia existe entre una angioplastia convencional y una arterialización venosa?
La angioplastia convencional intenta reabrir arterias enfermas para restaurar el flujo sanguíneo habitual. En la arterialización venosa profunda, cuando esas arterias ya no son funcionales, se utiliza el sistema venoso profundo como vía alternativa para intentar llevar nuevamente sangre oxigenada al pie.
¿La arterialización venosa sustituye al bypass quirúrgico?
No. El bypass y las técnicas convencionales de revascularización continúan siendo la primera opción cuando existe una anatomía adecuada. La arterialización venosa profunda suele reservarse para pacientes especialmente complejos y sin alternativas convencionales eficaces.
¿Cuánto tiempo tarda en observarse la evolución tras el procedimiento?
La mejoría clínica no siempre es inmediata. El sistema venoso necesita adaptarse progresivamente al nuevo flujo sanguíneo y la evolución depende del estado previo del tejido, la infección, la diabetes y la capacidad de cicatrización de cada paciente.
¿Por qué estos procedimientos requieren salas híbridas especializadas?
Porque combinan navegación endovascular avanzada, imagen vascular en tiempo real y tecnología de alta precisión dentro de procedimientos técnicamente muy complejos realizados en vasos de pequeño calibre y anatomía severamente enferma.
¿Todos los pacientes con pie diabético pueden beneficiarse de esta técnica?
No. La indicación depende de múltiples factores clínicos y anatómicos. Cada caso debe ser valorado individualmente por equipos especializados en cirugía vascular, pie diabético y terapias endovasculares avanzadas.
Este contenido tiene carácter informativo y divulgativo, y no sustituye la valoración médica individual.
La información contenida en este artículo tiene carácter divulgativo y no sustituye una valoración médica individualizada.
