Cierre de la orejuela izquierda: ¿cuándo puede ser una alternativa a los anticoagulantes?
La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente. Puede provocar palpitaciones, cansancio o dificultad para respirar, aunque en algunas personas evoluciona durante un tiempo sin síntomas evidentes. Su principal riesgo, sin embargo, no siempre se percibe: favorece la formación de coágulos dentro del corazón y aumenta la probabilidad de sufrir un ictus.
Para prevenir esta complicación, el tratamiento habitual se basa en medicamentos anticoagulantes. Estos fármacos reducen de forma significativa el riesgo de formación de trombos, pero no siempre pueden mantenerse a largo plazo. Algunos pacientes han sufrido hemorragias graves, presentan una elevada probabilidad de sangrado o reúnen circunstancias clínicas que dificultan una anticoagulación segura y continuada.
En estos casos puede valorarse el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, una intervención mínimamente invasiva destinada a aislar una pequeña estructura del corazón en la que se originan muchos de los trombos asociados a la fibrilación auricular.
El Dr. Felipe Hernández, responsable de la Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Hospital Memorial Publio Cordón, explica que el procedimiento no trata directamente la arritmia:
«El cierre de la orejuela no elimina la fibrilación auricular. Su objetivo es reducir el riesgo de que se formen y se liberen trombos desde una de las estructuras más relacionadas con el ictus en estos pacientes».
No se trata de una alternativa general a los anticoagulantes ni de una intervención indicada únicamente porque una persona prefiera dejar de tomar medicación. Su utilidad se encuentra en pacientes cuidadosamente seleccionados, especialmente cuando resulta difícil equilibrar la prevención del ictus con el riesgo de hemorragia.
¿Qué es la orejuela izquierda y por qué puede formar trombos?
La orejuela izquierda es una pequeña cavidad situada en la aurícula izquierda, una de las cámaras del corazón. Forma parte de la anatomía normal y presenta una estructura irregular, con pliegues y recovecos en su interior.
Cuando el corazón mantiene un ritmo normal, las aurículas se contraen de forma coordinada y contribuyen a movilizar la sangre. En la fibrilación auricular, esta contracción se vuelve rápida, desorganizada y menos eficaz. La sangre puede circular entonces con mayor lentitud y quedar parcialmente estancada, sobre todo en el interior de la orejuela.
Este estancamiento facilita la formación de coágulos. Si uno de ellos se desprende, puede salir del corazón, alcanzar el cerebro y obstruir una de sus arterias, provocando un ictus isquémico.
«La anatomía de la orejuela es compleja y varía de una persona a otra», señala el Dr. Hernández. «Cuando la aurícula deja de contraerse correctamente, la sangre puede quedar retenida en su interior. El cierre busca excluir esa cavidad de la circulación y evitar que un posible trombo alcance el resto del organismo».
Para conseguirlo, se coloca un pequeño dispositivo en la entrada de la orejuela. Este actúa como una barrera permanente y, con el tiempo, queda recubierto por tejido del propio corazón.
Los anticoagulantes siguen siendo el tratamiento de referencia
En la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular y riesgo elevado de ictus, los anticoagulantes orales continúan siendo la primera opción preventiva.
La indicación depende de factores como la edad, la hipertensión arterial, la diabetes, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular, la función renal y los antecedentes de ictus. También debe valorarse el riesgo de hemorragia y la posibilidad real de mantener el tratamiento de forma segura.
Haber sufrido un sangrado no implica automáticamente que deba suspenderse la anticoagulación ni que el paciente sea candidato al cierre de la orejuela. Antes es necesario investigar la causa de la hemorragia, determinar si puede corregirse y comparar los riesgos de cada alternativa.
El Dr. Hernández subraya que esta decisión requiere una visión global: «No basta con saber que un paciente ha sangrado o que tiene miedo a seguir anticoagulado. Debemos analizar su riesgo de ictus, la probabilidad de que vuelva a sufrir una hemorragia y qué estrategia puede ofrecerle mayor seguridad a largo plazo».
¿En qué pacientes puede plantearse el cierre?
El procedimiento puede considerarse principalmente en personas con fibrilación auricular no valvular, riesgo significativo de ictus y una contraindicación, intolerancia o dificultad clínica relevante para mantener anticoagulación oral de forma prolongada.
Entre las situaciones que pueden llevar a valorar el cierre se encuentran:
Antecedentes de hemorragias graves o recorrentes.
Hemorragias intracraneales o digestivas con un riesgo relevante de repetición.
Enfermedades o lesiones que aumentan de forma considerable el riesgo hemorrágico.
Episodios embólicos a pesar de una anticoagulación correctamente indicada.
Imposibilidad clínica de mantener el tratamiento anticoagulante con suficiente seguridad.
Ninguna de estas circunstancias constituye por sí sola una indicación automática. También es necesario valorar la anatomía de la orejuela, el estado general del paciente, la presencia de otras enfermedades y la posibilidad de recibir medicación antitrombótica durante el periodo inicial posterior al implante.
«La selección del paciente es probablemente la parte más importante del proceso», indica el especialista. «El procedimiento aporta valor cuando responde a un problema clínico concreto y cuando, después de revisar las alternativas, ofrece un equilibrio más favorable entre la prevención del ictus y el riesgo de sangrado».
En los casos más complejos, la decisión puede requerir la participación coordinada de cardiología clínica, cardiología intervencionista, electrofisiología, neurología, hematología o aparato digestivo.
¿Cómo se realiza el cierre percutáneo?
La intervención se lleva a cabo en una sala de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, habitualmente bajo sedación profunda o anestesia general. Antes del procedimiento suele realizarse una ecocardiografía transesofágica o una tomografía computarizada cardiaca (TAC cardíaca) . Estas pruebas permiten descartar la presencia de trombos, estudiar la forma y las dimensiones de la orejuela y planificar la intervención.
El acceso se realiza normalmente mediante una punción en la vena femoral, situada en la región inguinal. A través de ella se introduce un catéter que avanza hasta la aurícula derecha. Para alcanzar la aurícula izquierda, el cardiólogo atraviesa de forma controlada el tabique que separa ambas cavidades.
Una vez situada la guía en la orejuela, se comprueban nuevamente sus dimensiones y se introduce un dispositivo que se abre y se adapta a su entrada. Antes de liberarlo de forma definitiva, el equipo confirma su posición, su estabilidad y el grado de sellado conseguido.
«No es una cirugía a corazón abierto», explica el Dr. Hernández. «Accedemos al corazón a través de la vena femoral y realizamos todo el procedimiento con catéteres, guiados mediante fluoroscopia y ecocardiografía. Estas técnicas de imagen nos permiten trabajar con precisión y comprobar el resultado antes de finalizar la intervención».
La anatomía de la orejuela puede variar notablemente entre pacientes. Por ello, la planificación mediante imagen no es un detalle secundario, sino una parte esencial del procedimiento. Permite elegir el tipo y tamaño de dispositivo más adecuados y anticipar posibles dificultades técnicas.
¿Qué ocurre después de la intervención?
Tras el procedimiento, el paciente permanece en observación durante 24 horas cuando la evolución es favorable, aunque la duración depende de su estado general y de las enfermedades asociadas.
Durante las primeras semanas o meses puede ser necesario mantener anticoagulantes, antiagregantes o una combinación adaptada a cada caso. Esta medicación protege al paciente mientras el dispositivo se integra progresivamente en el corazón y queda recubierto por tejido.
Por este motivo, el cierre no permite suspender de manera inmediata y automática todo tratamiento antitrombótico. La pauta debe modificarse únicamente por indicación médica.
El seguimiento posterior incluye una valoración clínica y, habitualmente, una prueba de imagen. Mediante ecocardiografía transesofágica o tomografía cardiaca se comprueba que el dispositivo permanece bien situado, que la orejuela está correctamente sellada y que no se han formado trombos sobre su superficie.
«La intervención no termina con el implante», precisa el Dr. Hernández. «El tratamiento de las primeras semanas y los controles posteriores son fundamentales para confirmar que el dispositivo se ha integrado correctamente y decidir cuándo puede modificarse la medicación».
¿Qué beneficios puede ofrecer?
En pacientes adecuadamente seleccionados, el cierre de la orejuela puede reducir el riesgo de que los trombos relacionados con la fibrilación auricular alcancen la circulación cerebral. Su principal interés aparece en aquellas personas que necesitan protección frente al ictus, pero en las que mantener anticoagulación durante años supone un riesgo o una dificultad clínica importante.
La evidencia científica disponible muestra que, en determinados perfiles, el cierre puede ofrecer una protección comparable a la anticoagulación oral, aunque ambas estrategias no son equivalentes para todos los pacientes.
Uno de los estudios más relevantes es PRAGUE-17, que comparó el cierre de la orejuela con los anticoagulantes orales directos en personas con fibrilación auricular y un riesgo elevado tanto de ictus como de hemorragia. Después de cuatro años de seguimiento, los pacientes tratados mediante cierre presentaron resultados globales comparables a quienes continuaron con anticoagulantes. Además, se observó una reducción de las hemorragias clínicamente relevantes que no estaban relacionadas con la propia intervención.
En términos sencillos, el estudio sugiere que, en pacientes especialmente complejos y bien seleccionados, el cierre puede mantener una protección adecuada frente a los eventos embólicos y evitar parte del riesgo hemorrágico acumulado asociado al tratamiento anticoagulante prolongado.
El ensayo OPTION analizó una situación más concreta: pacientes con fibrilación auricular que habían sido sometidos a una ablación y que seguían presentando un riesgo elevado de ictus. A los tres años, quienes recibieron el cierre de la orejuela sufrieron menos hemorragias mayores o clínicamente relevantes que aquellos que continuaron con anticoagulación, sin que se observara una pérdida de protección frente al ictus o la embolia sistémica.
Este estudio resulta especialmente interesante porque recuerda que una ablación eficaz no elimina necesariamente el riesgo embólico. Aunque el paciente perciba una mejoría o mantenga el ritmo cardiaco controlado, la decisión de continuar o modificar la prevención del ictus depende de su perfil de riesgo y no solo de la aparente desaparición de la arritmia.
También se han estudiado las diferencias entre los dispositivos disponibles. El ensayo Amulet IDE mostró que dos de los sistemas más utilizados podían ofrecer una prevención adecuada, aunque con diferencias en su capacidad de adaptación y sellado de la orejuela. Más que establecer un dispositivo universalmente mejor, sus resultados refuerzan la importancia de estudiar previamente la anatomía y elegir el implante más adecuado para cada paciente.
Estos resultados no permiten afirmar que el cierre sea preferible a los anticoagulantes en todas las personas con fibrilación auricular. Los estudios se realizaron en poblaciones seleccionadas, con riesgos y antecedentes concretos. Su verdadera utilidad consiste en ayudar al equipo médico a identificar en qué pacientes el procedimiento puede ofrecer un balance más favorable.
¿Qué riesgos deben tenerse en cuenta?
El cierre percutáneo de la orejuela es una intervención mínimamente invasiva que se realiza habitualmente con buenos resultados en centros y equipos con experiencia. Como cualquier procedimiento cardiaco mediante catéter, no está completamente exento de riesgos, aunque su probabilidad y relevancia dependen del estado general del paciente, de su anatomía, de las enfermedades asociadas y de la complejidad particular de cada caso.
Durante la intervención o en el periodo posterior pueden producirse complicaciones como sangrado en la zona de acceso, acumulación de líquido alrededor del corazón, formación de un trombo sobre el dispositivo, cierre incompleto o desplazamiento del implante, entre otras. Las complicaciones graves son poco frecuentes, pero deben explicarse y valorarse antes de indicar el procedimiento.
La planificación mediante ecocardiografía o tomografía cardiaca, la selección adecuada del dispositivo y la experiencia del equipo contribuyen a reducir estos riesgos. También es esencial cumplir el tratamiento antitrombótico temporal y realizar los controles de imagen posteriores, ya que parte de la seguridad del procedimiento depende del seguimiento.
Por tanto, el riesgo de la intervención no debe analizarse de forma aislada. Debe compararse con el riesgo que tendría esa misma persona de sufrir un ictus, una nueva hemorragia o una complicación derivada de mantener o suspender la anticoagulación.
Una decisión personalizada
El cierre de la orejuela izquierda no debe entenderse simplemente como una forma de dejar de tomar anticoagulantes. Su finalidad es ofrecer una estrategia de prevención del ictus a pacientes seleccionados en los que la anticoagulación prolongada presenta una dificultad clínica relevante o un riesgo hemorrágico difícil de asumir.
La decisión debe tener en cuenta el riesgo individual de ictus, los antecedentes de hemorragia, la causa de los sangrados previos, la función renal, las enfermedades asociadas, la anatomía de la orejuela, los tratamientos ya utilizados y la posibilidad de mantener medicación temporal después del implante.
También deben considerarse las preferencias del paciente, una vez explicados de forma clara los beneficios, las limitaciones y los riesgos de cada alternativa.
«La tecnología nos permite ofrecer opciones que hace algunos años no estaban disponibles, pero no sustituye al criterio clínico», concluye el Dr. Hernández. «El verdadero valor del procedimiento está en seleccionar bien al paciente, planificar con precisión y mantener un seguimiento cuidadoso antes y después de la intervención».
Cuando la indicación es adecuada y el procedimiento se realiza por un equipo experimentado, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda puede representar una alternativa importante para prevenir el ictus en pacientes con fibrilación auricular que no pueden mantener con seguridad una anticoagulación oral prolongada.
Preguntas frecuentes
¿El cierre de la orejuela cura la fibrilación auricular?
No. El procedimiento no elimina la arritmia ni está destinado a controlar directamente las palpitaciones o la frecuencia cardiaca. Su objetivo es reducir el riesgo de formación y liberación de trombos desde la orejuela izquierda.
¿Permite suspender inmediatamente los anticoagulantes?
No necesariamente. Durante un tiempo suele ser preciso mantener anticoagulantes, antiagregantes o una combinación adaptada a cada paciente. La retirada o modificación del tratamiento debe decidirla el equipo médico después de comprobar la correcta integración del dispositivo.
¿Quién puede beneficiarse del procedimiento?
Principalmente, pacientes con fibrilación auricular, riesgo relevante de ictus y dificultades clínicas importantes para mantener anticoagulación a largo plazo. La indicación requiere una valoración individual y no depende únicamente de la preferencia de dejar la medicación.
¿Es una cirugía a corazón abierto?
No. Se realiza mediante catéteres introducidos habitualmente a través de una vena de la ingle. No requiere abrir el tórax, aunque sí una intervención especializada, control mediante imagen cardiaca y seguimiento posterior.
¿Qué seguimiento se necesita?
El paciente debe mantener controles cardiológicos y realizar las pruebas de imagen indicadas para comprobar la posición y la integración del dispositivo. El cierre tampoco elimina la necesidad de seguir tratando otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la diabetes o la insuficiencia cardiaca.
La información contenida en este artículo tiene carácter divulgativo y no sustituye una valoración médica individualizada.
