Qué han cambiado las nuevas terapias antiamiloide en el tratamiento del Alzheimer

Durante muchos años, el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer se ha dirigido principalmente a aliviar determinados síntomas y a preservar durante el mayor tiempo posible las capacidades cognitivas y la autonomía.

Ese escenario ha empezado a cambiar.

La llegada de las primeras terapias modificadoras de la enfermedad, dirigidas contra la acumulación de beta-amiloide en el cerebro, introduce una posibilidad que hasta hace poco no existía: actuar sobre uno de los procesos biológicos característicos del Alzheimer y ralentizar su evolución en determinados pacientes.

No estamos ante una cura ni ante tratamientos capaces de recuperar las capacidades ya perdidas. Pero sí ante un cambio relevante. Por primera vez se dispone de medicamentos que han demostrado que, en pacientes cuidadosamente seleccionados y tratados en fases iniciales, la enfermedad puede progresar más lentamente.

Para la Dra. Rocío García-Ramos, responsable de la Unidad de Trastornos de la Memoria del Hospital Memorial Publio Cordón, este avance debe entenderse en toda su dimensión. No se trata únicamente de disponer de un nuevo tratamiento. Obliga también a diagnosticar mejor, a identificar con precisión qué pacientes pueden beneficiarse y a realizar un seguimiento especialmente cuidadoso.

De tratar los síntomas a intervenir sobre la enfermedad

Los medicamentos utilizados tradicionalmente en el Alzheimer siguen teniendo un papel importante. Pueden ayudar a controlar determinados síntomas cognitivos y conductuales y forman parte de un abordaje más amplio que incluye ejercicio, estimulación cognitiva, control de factores de riesgo y apoyo al paciente y a su familia.

Las nuevas terapias antiamiloide persiguen algo distinto: intervenir sobre uno de los mecanismos que participan en el desarrollo de la enfermedad.

De ahí que se las denomine tratamientos modificadores de la enfermedad.

El término merece una precisión. Modificar la enfermedad no significa detenerla por completo. Lo que se ha demostrado hasta ahora es una ralentización del deterioro cognitivo y funcional en determinados pacientes, es decir, que la enfermedad avanza más despacio de lo que lo haría sin este tratamiento.

En una enfermedad progresiva, esa diferencia puede ser clínicamente relevante. El objetivo es preservar durante más tiempo las capacidades que la persona todavía conserva.

La Dra. García-Ramos considera que este es uno de los mensajes que más claramente deben transmitirse a pacientes y familias: el avance es real, pero debe situarse dentro de expectativas razonables.

¿Qué es el beta-amiloide?

Para entender cómo funcionan estos tratamientos conviene explicar qué intentan combatir.

El cerebro produce de manera natural una proteína denominada beta-amiloide. En la enfermedad de Alzheimer, determinadas formas de esta proteína pueden acumularse de forma anormal entre las neuronas y formar depósitos conocidos como placas de amiloide.

Estas placas son uno de los signos biológicos característicos de la enfermedad, aunque no explican por sí solas todo el proceso.

En el Alzheimer intervienen también alteraciones de otra proteína, denominada tau, además de fenómenos inflamatorios, cambios vasculares y una pérdida progresiva de neuronas y de las conexiones que permiten que distintas áreas del cerebro trabajen de forma coordinada.

Por eso, reducir el amiloide no equivale a eliminar la enfermedad. Sí permite, sin embargo, actuar sobre uno de sus mecanismos más estudiados y mejor conocidos.

¿Qué hacen lecanemab y donanemab?

Lecanemab y donanemab pertenecen a esta nueva generación de tratamientos. Son anticuerpos monoclonales, es decir, proteínas diseñadas para reconocer de forma muy específica determinadas formas de beta-amiloide y favorecer su eliminación del cerebro.

Ambos han sido autorizados en la Unión Europea para grupos concretos de pacientes con enfermedad de Alzheimer en fases iniciales y con presencia de amiloide confirmada.

En los ensayos clínicos que llevaron a su autorización, los pacientes tratados presentaron, en promedio, una progresión más lenta del deterioro cognitivo y funcional que quienes recibieron placebo.

La diferencia es importante: el paciente no “mejora” en el sentido de recuperar capacidades perdidas. Lo que se pretende es que el deterioro avance más despacio.

La Dra. García-Ramos insiste en que esta distinción debe quedar clara desde el principio. Frente a una enfermedad que durante décadas ha contado con posibilidades terapéuticas muy limitadas, poder influir sobre su velocidad de progresión representa un avance. Pero el beneficio esperado debe valorarse siempre de forma individual.

¿Pueden curar el Alzheimer?

Por el momento, no. Las terapias antiamiloide disponibles actualmente no eliminan la enfermedad ni revierten el daño cerebral ya producido.

Su importancia está en otro lugar: por primera vez permiten actuar directamente sobre uno de los procesos biológicos del Alzheimer y demostrar al mismo tiempo un efecto clínico sobre la evolución de la enfermedad.

Eso abre una perspectiva diferente.

Para algunos pacientes, el objetivo puede ser ganar tiempo de función y autonomía. No sabemos de antemano cuánto beneficio obtendrá cada persona, ni ese beneficio será idéntico en todos los casos. Pero la posibilidad de modificar la trayectoria de la enfermedad constituye un cambio sustancial respecto a la situación de hace pocos años.

Además, el desarrollo de estas terapias está impulsando una investigación mucho más amplia. El amiloide no es la única diana. También se estudian tratamientos dirigidos a la proteína tau, a determinados procesos inflamatorios y a otros mecanismos implicados en la neurodegeneración.

Las terapias actuales son, por tanto, menos un punto de llegada que el comienzo de una nueva etapa.

Un programa específico para valorar y tratar a los posibles candidatos

La incorporación de estas terapias exige una organización asistencial capaz de integrar diagnóstico, selección de pacientes, administración del tratamiento y seguimiento.

Por este motivo, el Hospital Memorial Publio Cordón ha desarrollado, dentro de su Unidad de Trastornos de la Memoria, el Programa de Tratamiento Antiamiloide del Alzheimer, destinado a la valoración, tratamiento y seguimiento de los pacientes que pueden ser candidatos a estas terapias.

El programa, dirigido por la Dra. Rocío García-Ramos, parte de una evaluación individualizada y puede integrar valoración neurológica y neuropsicológica, resonancia magnética cerebral, confirmación de la presencia de patología amiloide mediante los biomarcadores adecuados, estudio del genotipo ApoE y seguimiento clínico y radiológico durante el tratamiento.

Su objetivo no es únicamente facilitar el acceso a una nueva opción terapéutica, sino determinar con rigor qué pacientes pueden beneficiarse realmente, en qué momento de la enfermedad y bajo qué condiciones de seguridad.

Esta forma de abordar las terapias antiamiloide resume bien el cambio que está viviendo actualmente el tratamiento del Alzheimer: disponer de nuevos medicamentos es importante, pero lo es igualmente saber cuándo indicarlos, cómo utilizarlos y cómo acompañar al paciente durante todo el proceso.

¿Todos los pacientes con Alzheimer pueden recibir estos tratamientos?

No. Y esta es una de las cuestiones esenciales.

Las terapias antiamiloide actualmente autorizadas están dirigidas a pacientes con deterioro cognitivo leve debido a Alzheimer o con demencia leve por Alzheimer, es decir, a personas que se encuentran en las fases sintomáticas iniciales.

Además, no basta con que existan problemas de memoria.

Los olvidos y otras dificultades cognitivas pueden aparecer por muchas razones: envejecimiento normal, trastornos del sueño, ansiedad, depresión, determinados medicamentos, alteraciones metabólicas u otras enfermedades neurológicas.

Por eso, como explica la Dra. García-Ramos, la primera pregunta no es qué tratamiento utilizar, sino qué está causando realmente esos cambios cognitivos.

La Unidad de Trastornos de la Memoria del Hospital Memorial Publio Cordón realiza una valoración especializada orientada a diferenciar los cambios propios del envejecimiento, el deterioro cognitivo leve y las distintas enfermedades que pueden producir demencia. Para ello se integran la historia clínica, la exploración neurológica, las pruebas cognitivas, la neuroimagen y, cuando están indicados, diferentes biomarcadores.

Por qué diagnosticar antes es ahora todavía más importante

La enfermedad de Alzheimer no comienza cuando una persona pierde su autonomía.

Los cambios biológicos relacionados con la enfermedad pueden iniciarse años antes y evolucionar progresivamente hasta que aparecen síntomas reconocibles.

Se habla de deterioro cognitivo leve cuando existen cambios objetivos en la memoria u otras funciones cognitivas, pero la persona mantiene todavía buena parte de su capacidad para desenvolverse de forma independiente.

No todas las personas con deterioro cognitivo leve tienen Alzheimer ni todas evolucionarán hacia una demencia. Precisamente por eso es importante estudiar su causa.

La aparición de tratamientos indicados únicamente en fases iniciales ha añadido una nueva dimensión al diagnóstico precoz.

Hace algunos años, diagnosticar antes permitía fundamentalmente comprender los síntomas, iniciar los tratamientos disponibles, controlar mejor los factores de riesgo y planificar el futuro. Todo eso continúa siendo esencial. Pero hoy, en determinados pacientes, identificar la enfermedad en una fase temprana puede permitir también valorar una terapia modificadora de su evolución.

Ese es uno de los cambios más significativos del momento actual.

Como señala la Dra. García-Ramos, cuanto antes podamos reconocer una enfermedad neurodegenerativa y caracterizarla correctamente, más opciones tendremos para decidir qué puede hacerse en cada etapa.

Cuando todavía existen pequeños cambios o dudas sobre la memoria, una primera valoración puede ayudar a decidir si es necesario profundizar en el estudio. La Unidad de Trastornos de la Memoria dispone para ello de un Programa de Screening Precoz de Alzheimer.

Del diagnóstico clínico a una medicina más precisa

La aparición de estas herramientas está cambiando la forma de entender el diagnóstico.

Seguimos necesitando escuchar al paciente, conocer cómo han evolucionado sus síntomas, realizar una exploración neurológica y evaluar la memoria y otras funciones cognitivas. Pero ahora podemos añadir una pregunta más: ¿qué está ocurriendo biológicamente en el cerebro?

Esa información permite diferenciar mejor unas enfermedades de otras y resulta especialmente relevante cuando existe un tratamiento dirigido contra un mecanismo concreto.

La novedad no está solo en disponer de un medicamento distinto. Está también en que, para utilizarlo correctamente, necesitamos saber con mucha más precisión qué enfermedad tiene el paciente, en qué fase se encuentra y qué riesgos presenta. Ese es el sentido de hablar de una medicina cada vez más personalizada.

¿Qué es el gen ApoE y por qué se estudia antes del tratamiento?

Antes de indicar una terapia antiamiloide puede ser necesario estudiar un gen denominado APOE.

Todos tenemos este gen y existen diferentes variantes. Una de ellas, conocida como ApoE ε4 —“épsilon cuatro”—, se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer y también a una mayor probabilidad de presentar determinados efectos adversos durante el tratamiento con terapias antiamiloide.

Tener esta variante no significa que una persona vaya a desarrollar necesariamente Alzheimer y tampoco permite diagnosticar por sí sola la enfermedad. Su importancia en este contexto es otra: ayuda a valorar mejor la seguridad del tratamiento.

Cada persona posee dos copias del gen APOE, una heredada de cada progenitor. La indicación actualmente autorizada en Europa para estas terapias tiene en cuenta precisamente cuántas copias de ApoE ε4 posee el paciente.

Para la Dra. García-Ramos, este es un buen ejemplo de cómo está cambiando la práctica clínica. No basta con conocer el diagnóstico; también es necesario comprender determinadas características individuales antes de decidir si un tratamiento es adecuado.

Qué son las ARIA y por qué se realizan resonancias magnéticas

Las terapias antiamiloide pueden producir un efecto adverso característico conocido como ARIA.

El término procede de las siglas inglesas de amyloid-related imaging abnormalities y hace referencia a alteraciones que pueden aparecer en las pruebas de imagen cerebral durante el tratamiento.

En algunos casos puede producirse una acumulación temporal de líquido en determinadas zonas del cerebro. Se denomina ARIA-E. En otros pueden observarse pequeñas áreas de sangrado o depósitos relacionados con sangrados previos. Se conocen como ARIA-H.

Muchas de estas alteraciones no causan síntomas y se detectan precisamente gracias a las resonancias magnéticas de control. En algunos pacientes pueden aparecer dolor de cabeza, confusión, mareo, alteraciones visuales u otros síntomas neurológicos. Con menor frecuencia pueden producirse complicaciones más importantes.

Por eso, estos tratamientos requieren una vigilancia específica.

La Dra. García-Ramos plantea esta cuestión desde una perspectiva muy práctica: conocer el riesgo permite seleccionar mejor a los pacientes, establecer controles adecuados y actuar con rapidez cuando aparece una alteración.

No se trata de restar importancia a los posibles efectos adversos ni de generar alarma. Se trata de incorporarlos de forma transparente a la decisión terapéutica.

Por qué estas terapias necesitan un seguimiento especializado

Antes de iniciar el tratamiento es necesario confirmar que el paciente cumple los criterios clínicos y biológicos adecuados. Después, debe realizarse un seguimiento estructurado que incluya controles clínicos y resonancias magnéticas en momentos determinados.

El proceso puede requerir la coordinación de varias áreas: neurología especializada en trastornos cognitivos, evaluación neuropsicológica, diagnóstico por imagen, biomarcadores, estudio genético, administración hospitalaria y seguimiento clínico continuado.

En determinados casos, la aparición de una alteración en la resonancia puede obligar a retrasar una administración, interrumpir temporalmente el tratamiento o reconsiderar su continuidad.

De ahí que la Dra. García-Ramos insista en una idea esencial: la indicación comienza mucho antes de administrar la primera dosis.

La calidad del tratamiento depende tanto del medicamento como de la capacidad para diagnosticar correctamente, seleccionar al paciente y acompañarlo durante todo el proceso.

Entonces, ¿qué podemos esperar realmente de estas terapias?

Podemos esperar más de lo que era posible hace algunos años, aunque todavía no todo lo que desearíamos.

Por primera vez existen tratamientos capaces de actuar sobre uno de los mecanismos biológicos del Alzheimer y de ralentizar su progresión clínica en determinados pacientes.

No podemos saber de antemano cuánto beneficio obtendrá una persona concreta. Pero sí sabemos que el escenario ha cambiado.

Hoy disponemos de mejores herramientas para detectar y caracterizar la enfermedad, podemos identificar con mayor precisión qué pacientes reúnen las condiciones para recibir determinados tratamientos y comienza a ser posible intervenir sobre la evolución del Alzheimer en sus fases iniciales.

Ese avance permite hablar de esperanza sin necesidad de exageraciones.

El Alzheimer sigue siendo una enfermedad compleja y, por ahora, incurable. Pero ya no estamos exactamente en el mismo punto que hace unos años.

Una nueva etapa en el tratamiento del Alzheimer

Las terapias antiamiloide representan uno de los cambios más relevantes que ha experimentado el tratamiento del Alzheimer en los últimos años.

Su importancia no reside únicamente en los medicamentos que hoy están disponibles. También está en todo lo que están transformando a su alrededor: el diagnóstico precoz, el uso de biomarcadores, la selección individual de los pacientes y la forma de organizar el seguimiento.

Para la Dra. Rocío García-Ramos, responsable de la Unidad de Trastornos de la Memoria del Hospital Memorial Publio Cordón, esta nueva etapa exige combinar dos actitudes que no son incompatibles: confianza en los avances científicos y rigor en su aplicación clínica.

Para las personas que empiezan a notar cambios persistentes en la memoria, el lenguaje, la orientación u otras capacidades cognitivas, el mensaje no es que cualquier olvido deba generar preocupación.

Es otro: cuando existen cambios mantenidos y progresivos, estudiarlos a tiempo permite entender mejor qué ocurre y, si existe una enfermedad, disponer de más información y más opciones para decidir cómo abordarla.

Y para quienes reciben un diagnóstico de Alzheimer en una fase temprana, las posibilidades terapéuticas están evolucionando.

Las terapias antiamiloide no son todavía la respuesta definitiva que pacientes, familias y médicos esperan. Pero sí constituyen una primera demostración de que intervenir sobre la biología de la enfermedad y modificar parte de su evolución es posible.

Eso, en Alzheimer, marca un antes y un después.

Información médica divulgativa

Este contenido tiene carácter divulgativo y ha sido elaborado con fines exclusivamente informativos. No sustituye una valoración médica individual ni debe utilizarse para establecer un diagnóstico o decidir un tratamiento.

La indicación de terapias modificadoras de la enfermedad de Alzheimer requiere una evaluación especializada, confirmación diagnóstica y una valoración individual de sus posibles beneficios, riesgos y condiciones de seguimiento.

Ante síntomas de pérdida de memoria u otros cambios cognitivos, consulte con un profesional sanitario cualificado.

La información contenida en este artículo tiene carácter divulgativo y no sustituye una valoración médica individualizada.