Tratamiento de la carcinomatosis peritoneal: cirugía citorreductora combinada con HIPEC
Cirugía citorreductora y papel de la HIPEC en las metástasis peritoneales de origen colorrectal
Cuando un cáncer de colon o de recto se extiende al peritoneo, la estrategia terapéutica requiere una valoración especialmente precisa. No basta con confirmar la presencia de implantes tumorales dentro del abdomen. Es necesario determinar su extensión, las regiones afectadas, el comportamiento biológico de la enfermedad y, sobre todo, si existe una posibilidad razonable de eliminar toda la enfermedad visible mediante cirugía.
Durante años, la llamada carcinomatosis peritoneal se interpretó como una manifestación de enfermedad avanzada susceptible únicamente de tratamiento sistémico y control de los síntomas. El desarrollo de la cirugía peritoneal oncológica ha permitido modificar esta perspectiva en un grupo concreto de pacientes.
En casos cuidadosamente seleccionados, la cirugía citorreductora puede formar parte de una estrategia dirigida a conseguir un control prolongado de la enfermedad y, en determinadas circunstancias, plantearse con intención potencialmente curativa. La intervención puede complementarse con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, conocida como HIPEC.
El Dr. François Quénet, referente internacional en el tratamiento de las metástasis peritoneales colorrectales, y responsable de la Unidad de carninomatosis peritoneal resume uno de los principios esenciales de este abordaje: “El progreso no consiste en operar a más pacientes, sino en identificar mejor a quienes pueden beneficiarse realmente de una citorreducción completa dentro de una estrategia oncológica bien planificada”.
La indicación de la cirugía citorreductora con HIPEC, por tanto, no depende de una única prueba, de una cifra aislada ni del simple diagnóstico de afectación peritoneal. Requiere estudiar en profundidad la enfermedad y la situación clínica de cada persona.
¿Qué son las metástasis peritoneales de origen colorrectal?
El peritoneo es una membrana fina que recubre el interior del abdomen y cubre la superficie de gran parte de los órganos que se encuentran en él.
Cuando algunas células procedentes de un cáncer de colon o de recto alcanzan esta superficie, pueden aparecer implantes tumorales en diferentes regiones de la cavidad abdominal. Esta situación se ha denominado tradicionalmente carcinomatosis peritoneal, aunque en la práctica clínica actual se utiliza cada vez más la expresión metástasis peritoneales.
La enfermedad puede diagnosticarse al mismo tiempo que el tumor colorrectal o aparecer meses o años después de su tratamiento. Tampoco se distribuye de igual manera en todos los pacientes. En algunos casos afecta a áreas limitadas; en otros, los implantes son numerosos, comprometen zonas anatómicas difíciles o se acompañan de metástasis en otros órganos.
Estas diferencias condicionan las posibilidades de tratamiento. El número de lesiones es importante, pero también lo son su localización, su relación con el intestino delgado y otras estructuras esenciales, la velocidad con la que ha progresado el cáncer y su respuesta a los tratamientos previos.
Como explica el Dr. Juan José Torrent, el diagnóstico de metástasis peritoneales describe una situación oncológica, pero no permite anticipar por sí solo cuál será la recomendación. Dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden necesitar estrategias diferentes porque la distribución y la biología de su enfermedad no son equivalentes.
¿Cuándo puede plantearse una cirugía?
La cirugía citorreductora se valora principalmente cuando la enfermedad se encuentra limitada o predominantemente localizada en el peritoneo, su extensión es asumible y existe una probabilidad razonable de retirar todos los implantes visibles.
No todos los pacientes cumplen estas condiciones. Se trata de una cirugía mayor que puede exigir resecciones en diferentes zonas del abdomen y que debe proponerse únicamente cuando el beneficio esperado compensa su complejidad.
La pregunta decisiva no es solo si el paciente puede ser operado desde un punto de vista técnico. También es necesario establecer si la intervención puede alcanzar un resultado oncológicamente útil sin provocar una pérdida funcional o un riesgo desproporcionados.
Esta valoración explica por qué la indicación debe realizarse en centros con experiencia específica y dentro de un comité multidisciplinar. La opinión quirúrgica es fundamental, pero debe integrarse con la valoración de oncología médica, radiología, anatomía patológica, anestesiología, nutrición y otras especialidades implicadas.
¿Qué es la cirugía citorreductora?
La cirugía citorreductora tiene como objetivo retirar la totalidad de los implantes tumorales visibles dentro de la cavidad abdominal.
No consiste únicamente en extirpar el tumor colorrectal original ni en disminuir parcialmente la carga tumoral. Su finalidad es conseguir una citorreducción completa o prácticamente completa, es decir, no dejar enfermedad macroscópica o limitar el posible residuo a lesiones mínimas, menores de 2,5 mm.
Durante la intervención, el equipo explora de manera sistemática las distintas regiones del abdomen. Dependiendo de dónde se encuentre la enfermedad, puede ser necesario retirar áreas del peritoneo mediante procedimientos de peritonectomía, resecar el epiplón o intervenir sobre segmentos intestinales y otros órganos infiltrados.
La magnitud de la operación varía de forma considerable. Algunas citorreducciones requieren procedimientos relativamente localizados; otras implican varias resecciones y reconstrucciones dentro de una misma intervención.
La posibilidad de completar adecuadamente la cirugía es uno de los principales factores que determinan su valor. Si se prevé que permanecerá una cantidad relevante de enfermedad visible, el beneficio puede disminuir considerablemente. Por este motivo, la experiencia del equipo no solo se refleja en la ejecución técnica, sino también en la capacidad para reconocer cuándo una operación puede alcanzar su objetivo y cuándo no resulta proporcionada.
¿Qué es la HIPEC y qué aporta?
HIPEC corresponde a las siglas en inglés de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Cuando está indicada, se administra dentro del abdomen después de finalizar la fase de resección quirúrgica.
Mediante un sistema específico se hace circular una solución de quimioterapia calentada, manteniendo controlados la temperatura, el flujo y el tiempo de exposición. El propósito es que el medicamento entre en contacto directo con las superficies peritoneales y actúe sobre posibles células tumorales microscópicas que no pueden identificarse ni retirarse visualmente.
La hipertermia puede potenciar la acción local de determinados fármacos. Sin embargo, la capacidad de penetración de la quimioterapia intraperitoneal es limitada. Por ello, la HIPEC no puede compensar una cirugía incompleta ni eliminar implantes macroscópicos que hayan quedado en el abdomen.
Esta diferencia es esencial: la cirugía citorreductora trata la enfermedad visible; la HIPEC intenta actuar sobre una posible enfermedad microscópica residual. Son procedimientos relacionados, pero no equivalentes. En algunos pacientes se realizan conjuntamente y, en otros, puede estar indicada la cirugía sin añadir HIPEC.
Qué ha enseñado la evidencia científica
La investigación de los últimos años ha permitido distinguir con mayor claridad el valor de la cirugía y el posible beneficio añadido de los distintos protocolos de HIPEC.
Uno de los estudios más relevantes es el ensayo francés PRODIGE 7, dirigido por el Dr. François Quénet y publicado en The Lancet Oncology. En pacientes con metástasis peritoneales colorrectales en los que se había conseguido una citorreducción completa o casi completa, el estudio comparó la cirugía sola con la misma cirugía seguida de un protocolo de HIPEC de corta duración basado en oxaliplatino.
La incorporación de ese régimen concreto no aumentó la supervivencia global y se relacionó con una mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias tardías. Al mismo tiempo, los resultados reforzaron el papel central de una citorreducción quirúrgica completa en pacientes correctamente seleccionados.
Para el Dr. Quénet, una de las principales aportaciones del ensayo fue separar dos cuestiones que hasta entonces se habían presentado con frecuencia como una sola:
“PRODIGE 7 confirmó la importancia de la cirugía citorreductora y mostró que no podemos atribuir el mismo efecto a cualquier modalidad de HIPEC. El resultado debe interpretarse teniendo en cuenta el fármaco, la dosis, la duración y el contexto en el que se administra”.
El estudio no evaluó todas las formas posibles de quimioterapia intraperitoneal. Posteriormente, un consenso de la Peritoneal Surface Oncology Group International consideró que la HIPEC podía seguir valorándose de manera condicionada después de una citorreducción completa y mostró preferencia por determinados protocolos basados en mitomicina C.
Un análisis internacional publicado en BJS Open en 2024 comparó diferentes regímenes de HIPEC en más de 2.000 pacientes tratados en numerosos centros. El estudio encontró asociaciones entre los protocolos utilizados y los resultados clínicos, pero su carácter retrospectivo impide demostrar que uno de ellos sea superior. Su principal interés reside en confirmar que la HIPEC no es un procedimiento uniforme: el fármaco, la dosis y el tiempo de exposición importan al interpretar los resultados.
La conclusión más prudente es que la cirugía citorreductora mantiene un papel fundamental cuando puede realizarse de manera completa. La conveniencia de añadir HIPEC debe valorarse individualmente según las características del caso, el protocolo empleado y la experiencia del centro.
Cómo se selecciona a los pacientes
La selección constituye probablemente la fase más importante de todo el proceso. Ningún resultado aislado permite establecer la indicación.
Entre los aspectos que se valoran se encuentran:
La extensión y distribución de las metástasis peritoneales.
La posibilidad de retirar toda o prácticamente toda la enfermedad visible.
La afectación del intestino delgado, el mesenterio y otras áreas anatómicas críticas.
La presencia de metástasis fuera del peritoneo.
Las características histológicas y moleculares del tumor.
La respuesta a los tratamientos sistémicos.
El estado nutricional, funcional y general del paciente.
El riesgo de la intervención frente al beneficio que puede esperarse.
La presencia de metástasis en otros órganos no excluye automáticamente la cirugía en todos los casos. Algunas situaciones muy seleccionadas pueden valorarse dentro de una estrategia combinada. Sin embargo, una enfermedad extensa fuera del peritoneo o una progresión rápida a pesar del tratamiento suelen reducir el beneficio esperado de una intervención locorregional.
El Prof. Luis González-Bayón destaca que esta decisión debe trascender la posibilidad técnica de operar: “El comité no decide si puede realizarse una técnica, sino si esa técnica forma parte de la mejor estrategia para una persona concreta. La extensión del tumor, su biología y la situación del paciente deben interpretarse conjuntamente”. Esta deliberación evita aplicar criterios rígidos y permite ajustar la recomendación a la complejidad real del caso.
El índice de carcinomatosis peritoneal
Para describir la extensión de la enfermedad, los especialistas utilizan habitualmente el índice de carcinomatosis peritoneal o PCI. El sistema divide el abdomen en trece regiones y asigna una puntuación según el tamaño de los implantes encontrados en cada una. La suma permite estimar la carga tumoral peritoneal.
En términos generales, un PCI bajo suele asociarse con una enfermedad más limitada y con una mayor probabilidad de conseguir una citorreducción completa. Sin embargo, no existe una cifra que deba interpretarse de manera automática como indicación o contraindicación.
La localización puede ser tan importante como la puntuación. Una enfermedad de pequeño volumen distribuida ampliamente sobre el intestino delgado o situada alrededor de estructuras vasculares esenciales puede ser más difícil de tratar que otra con una puntuación superior, pero localizada en áreas resecables. Además, las pruebas de imagen pueden infravalorar los implantes pequeños. El PCI estimado antes de la operación no siempre coincide con el observado durante la exploración quirúrgica.
Por ello, debe entenderse como una herramienta para describir la enfermedad y orientar la toma de decisiones, no como un sustituto de la valoración experta.
Cómo se estudia el caso antes de la intervención
La evaluación comienza con una revisión completa de la historia oncológica: localización y características del tumor original, anatomía patológica, alteraciones moleculares, cirugías previas, tratamientos recibidos y evolución de la enfermedad.
La tomografía computarizada suele ser la prueba de imagen inicial. En determinados casos pueden emplearse resonancia magnética, PET-TC u otras exploraciones para estudiar mejor algunas lesiones o descartar afectación en otros órganos.
Cuando persisten dudas relevantes sobre la extensión real de los implantes, puede plantearse una laparoscopia diagnóstica. Esta exploración permite observar directamente la cavidad abdominal, tomar muestras y estimar con mayor precisión si la enfermedad puede ser resecada.
La evaluación no se limita al tumor. También debe determinarse si la persona puede afrontar una intervención prolongada y una recuperación exigente. Se estudian, entre otros aspectos, la función cardiopulmonar, renal y hepática, el estado nutricional, la capacidad funcional y las enfermedades asociadas.
El Dr. Torrent subraya que preparar al paciente no es una fase administrativa previa a la operación, sino una parte del propio tratamiento. Corregir la desnutrición, mejorar la capacidad física, revisar la medicación y anticipar las necesidades posteriores puede favorecer una recuperación más segura.
El papel de la quimioterapia sistémica
La cirugía citorreductora no debe contemplarse de forma aislada. En muchos pacientes, la quimioterapia sistémica forma parte de la estrategia antes o después de la intervención.
Puede emplearse para controlar enfermedad microscópica fuera del peritoneo, tratar otras localizaciones, valorar la sensibilidad del tumor o mantener estable la enfermedad mientras se completa el estudio.
La secuencia depende de múltiples factores: si las metástasis aparecieron al mismo tiempo que el tumor colorrectal o después, los tratamientos ya administrados, las alteraciones moleculares y la evolución observada.
La respuesta a la quimioterapia aporta información sobre el comportamiento biológico del cáncer. Una progresión rápida a pesar de un tratamiento adecuado puede hacer reconsiderar una cirugía extensa. Una enfermedad estable o sensible al tratamiento puede ser un dato favorable, aunque no constituye por sí sola una indicación.
La coordinación entre oncología médica y cirugía oncológica permite elegir el momento más adecuado y situar la intervención dentro de un plan terapéutico global.
Cómo se realiza la intervención
La cirugía comienza con una exploración completa del abdomen. El equipo confirma la distribución de los implantes, calcula el PCI quirúrgico y comprueba si puede alcanzarse el objetivo previsto.
A continuación, se retiran las zonas afectadas mediante procedimientos adaptados a cada paciente. Puede ser necesario resecar diferentes áreas del peritoneo, el epiplón, segmentos intestinales u otros órganos infiltrados. La prioridad es conseguir una eliminación completa de la enfermedad visible manteniendo un equilibrio razonable entre radicalidad oncológica, seguridad y preservación funcional.
Si se ha decidido incorporar HIPEC, esta se administra siguiendo un protocolo definido una vez completada la fase de resección. La duración total de la operación depende de la extensión de la enfermedad y del número de procedimientos necesarios, por lo que no existe un tiempo único aplicable a todos los casos.
La complejidad de estas intervenciones exige una coordinación estrecha entre cirugía, anestesiología, cuidados intensivos, enfermería especializada y los equipos responsables del seguimiento oncológico.
Recuperación y posibles complicaciones
Después de la operación, el paciente permanece bajo vigilancia estrecha. Según la magnitud de la cirugía y su evolución inicial, puede requerir cuidados intensivos o una unidad de vigilancia postoperatoria.
Durante los primeros días se controlan el dolor, la función renal y respiratoria, el equilibrio de líquidos y la recuperación intestinal. La alimentación se reintroduce progresivamente, de acuerdo con el funcionamiento digestivo y las resecciones realizadas.
La movilización precoz, la fisioterapia respiratoria y el soporte nutricional ayudan a reducir complicaciones y recuperar autonomía. El tiempo de ingreso depende de la extensión del procedimiento y de la evolución individual.
Tras el alta, es habitual necesitar varias semanas para recuperar fuerza, apetito y capacidad para realizar las actividades cotidianas. El seguimiento permite revisar la cicatrización, analizar los resultados anatomopatológicos y decidir si debe continuarse o reiniciarse el tratamiento sistémico.
La cirugía citorreductora es una intervención mayor. Puede asociarse con infecciones, sangrado, complicaciones respiratorias, trombosis, alteraciones renales, retraso en la recuperación intestinal o problemas en las uniones digestivas, entre otros. La HIPEC puede añadir efectos relacionados con el fármaco y el protocolo utilizados.
La probabilidad de estas complicaciones no es igual en todos los pacientes. Depende de la carga tumoral, las resecciones necesarias, la duración de la operación y la situación clínica previa. Informar sobre los riesgos no pretende alarmar, sino permitir una decisión consciente y proporcionada.
¿Qué resultados pueden esperarse?
No existe una expectativa aplicable a todas las personas con metástasis peritoneales colorrectales.
Los resultados están condicionados por la extensión inicial de la enfermedad, la posibilidad de completar la citorreducción, las características biológicas del tumor, la respuesta al tratamiento sistémico, la presencia de metástasis en otros órganos y el estado general.
En pacientes bien seleccionados, la cirugía puede ofrecer un control prolongado de la enfermedad y, en cerca del 20% de los pacientes, se logra la curación. Aun así, existe riesgo de recaída tanto en el peritoneo como en otras localizaciones.
El tratamiento no debe presentarse como una garantía de curación, pero si como la mejor opción para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal. Su valor reside en ofrecer una opción especializada cuando la anatomía y el comportamiento de la enfermedad permiten aspirar razonablemente a un beneficio clínico significativo.
Las estadísticas procedentes de los estudios describen resultados de grupos de pacientes. La expectativa individual debe explicarse después de integrar todos los elementos del caso.
¿Qué ocurre si la cirugía no está indicada?
No ser candidato a cirugía citorreductora no significa que no existan alternativas. La oncología médica dispone de distintos esquemas de quimioterapia, tratamientos dirigidos e inmunoterapia para determinados perfiles moleculares. La selección depende de las características del tumor, los tratamientos previos y la situación clínica.
También pueden realizarse procedimientos orientados a aliviar síntomas o resolver complicaciones concretas, como una obstrucción intestinal o la acumulación de líquido en el abdomen.
En algunas personas, la situación puede reevaluarse tras el tratamiento sistémico. La respuesta, la evolución de las lesiones y el estado general pueden modificar la estrategia inicial, aunque una enfermedad considerada irresecable no siempre llega a convertirse en operable.
La recomendación debe formar parte de un plan oncológico completo y no reducirse a decidir si puede aplicarse o no una técnica determinada.
Preguntas frecuentes
¿La citorreducción y la HIPEC son el mismo tratamiento?
No. La citorreducción es la cirugía destinada a retirar los implantes visibles. La HIPEC es una quimioterapia administrada dentro del abdomen para actuar sobre una posible enfermedad microscópica residual.
¿Siempre se administra HIPEC después de la cirugía?
No. Su indicación depende del tipo de enfermedad, el protocolo disponible, los tratamientos previos y la valoración del equipo. Puede realizarse una cirugía citorreductora sin HIPEC.
¿Todos los pacientes con metástasis peritoneales pueden operarse?
No. La decisión depende de la extensión y distribución de la enfermedad, de la posibilidad de eliminarla, de la biología tumoral y del estado general de la persona.
¿La HIPEC sustituye a la quimioterapia intravenosa?
No. La HIPEC tiene una acción local dentro del abdomen. La quimioterapia sistémica circula por todo el organismo y desempeña una función diferente. Ambas pueden formar parte de una misma estrategia.
¿Puede curarse la enfermedad?
Si, En algunos pacientes seleccionados, el tratamiento puede plantearse con intención potencialmente curativa. Aún así, permanece un riesgo de recaída.
Una estrategia construida para cada paciente
Las metástasis peritoneales de origen colorrectal ya no se interpretan de la misma forma que hace algunas décadas. La cirugía citorreductora, los tratamientos sistémicos y el conocimiento más preciso de la biología tumoral han ampliado las posibilidades terapéuticas para un grupo concreto de pacientes.
El avance, sin embargo, no reside en aplicar procedimientos complejos de manera generalizada. Reside en seleccionar con rigor, determinar si es posible eliminar la enfermedad visible y valorar si el beneficio potencial compensa los riesgos de la intervención.
La cirugía mantiene un papel central cuando puede lograrse una citorreducción completa. La HIPEC puede complementar el tratamiento en situaciones seleccionadas, pero su indicación debe considerar el protocolo utilizado y una evidencia científica que continúa evolucionando.
La experiencia del equipo, la discusión multidisciplinar y una información clara permiten construir una estrategia adaptada no solo a la enfermedad, sino también a la persona que la afronta.
La información contenida en este artículo tiene carácter divulgativo y no sustituye una valoración médica individualizada.
