Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a la piel, aunque también puede comprometer las uñas, las articulaciones y la salud general. Su evolución es variable: algunas personas presentan lesiones limitadas y otras atraviesan brotes más extensos o persistentes.

¿Qué es la psoriasis?

La psoriasis aparece cuando el sistema inmunitario mantiene una respuesta inflamatoria inadecuada en personas predispuestas.

Esta inflamación altera la renovación normal de la piel. Las células de la capa más superficial se forman y maduran con demasiada rapidez, se acumulan y originan placas engrosadas y descamativas.

La descamación visible es, por tanto, una consecuencia del proceso inflamatorio y no simplemente un exceso aislado de células cutáneas.

La enfermedad suele evolucionar en brotes. Las lesiones pueden mejorar durante un tiempo y reaparecer más adelante, aunque algunas personas presentan una actividad más constante.

Por qué aparece

La psoriasis se desarrolla por la combinación de una predisposición genética y una alteración de la respuesta inmunitaria. La predisposición puede agruparse en algunas familias, pero no sigue un patrón hereditario simple. Tener familiares con psoriasis aumenta la probabilidad, aunque muchas personas afectadas no conocen antecedentes en su familia.

La enfermedad no aparece por falta de higiene, una infección de la piel ni un estado emocional determinado. En algunas personas, determinados factores pueden favorecer el comienzo o el empeoramiento de un brote. En otras, no se identifica ningún desencadenante claro.

Factores que pueden favorecer los brotes

Los desencadenantes varían entre personas y no siempre actúan de la misma manera.

Entre los más conocidos se encuentran:

• Algunas infecciones.

• Lesiones, quemaduras o irritaciones de la piel.

• Estrés intenso o mantenido.

• Tabaco y consumo elevado de alcohol.

• Determinados medicamentos.

La aparición de lesiones sobre una zona que ha sufrido una herida o irritación se conoce como fenómeno de Koebner. El estrés puede influir en la actividad de la enfermedad, pero la psoriasis no es una enfermedad psicológica ni suele resolverse únicamente mediante técnicas de relajación.

Los medicamentos que pueden agravarla no deben suspenderse por cuenta propia. La relación debe valorarse con el profesional que los ha indicado.

Qué síntomas y lesiones puede producir

La forma más habitual se manifiesta mediante placas bien delimitadas, engrosadas y cubiertas por una descamación variable. En pieles claras suelen verse rosadas o rojizas. En tonos de piel más oscuros pueden adquirir una apariencia violácea, marrón o grisácea y dejar cambios de pigmentación después de mejorar.

Las lesiones pueden:

• Picar.

• Producir ardor o dolor.

• Agrietarse.

• Sangrar con el roce.

• Causar pocas molestias pese a ser visibles.

Suelen aparecer de forma bastante simétrica y son frecuentes en el cuero cabelludo, los codos, las rodillas y la región lumbar. También pueden afectar a la cara, los pliegues, los genitales, las manos, los pies y las uñas.

La intensidad del picor o del dolor no siempre guarda relación con la extensión de las lesiones.

Principales formas de psoriasis

Psoriasis en placas

Es la forma más frecuente. Produce áreas engrosadas, bien delimitadas y cubiertas por escamas. Puede afectar a pequeñas zonas o extenderse por superficies más amplias. Su evolución suele alternar periodos de actividad y mejoría.

Psoriasis guttata

Se manifiesta mediante numerosas lesiones pequeñas, con aspecto de gotas, sobre todo en el tronco y las extremidades. Es más frecuente en personas jóvenes y puede aparecer después de una infección estreptocócica de garganta.

Puede resolverse, reaparecer o evolucionar hacia una psoriasis en placas.

Psoriasis inversa

Afecta a pliegues como las axilas, las ingles, la zona situada bajo el pecho, el pliegue entre los glúteos o los genitales. Las lesiones suelen ser lisas, brillantes y con poca descamación debido a la humedad y al roce. Puede confundirse con una infección por hongos, un eccema u otras irritaciones de los pliegues.

Psoriasis palmoplantar

Afecta a las palmas de las manos, las plantas de los pies o ambas zonas. Aunque ocupe poca superficie, puede producir fisuras, dolor y dificultades para caminar, trabajar o realizar tareas manuales.

Psoriasis pustulosa

Produce pequeñas elevaciones llenas de contenido blanquecino como consecuencia de la inflamación. Esto no significa necesariamente que exista una infección bacteriana. Hay formas localizadas, especialmente en palmas y plantas, y otras generalizadas mucho menos frecuentes.

Cuando las lesiones se extienden rápidamente y se acompañan de fiebre o mal estado general, es necesaria una atención urgente.

Psoriasis eritrodérmica

Es una forma infrecuente en la que el enrojecimiento y la descamación afectan a gran parte de la piel. Puede alterar la regulación de la temperatura, el equilibrio de líquidos y la función protectora de la piel. Suele acompañarse de mal estado general y requiere atención médica urgente.

Afectación de las uñas

La psoriasis puede afectar a una o varias uñas de las manos o de los pies. Puede causar pequeños hoyuelos, cambio de color, engrosamiento, fragilidad o separación de la uña.

No siempre es un problema meramente estético. Puede producir dolor, dificultar tareas manuales o interferir al caminar. Algunos cambios se parecen a los de una infección por hongos, y ambas enfermedades pueden coexistir. Cuando existen dudas, puede ser necesario analizar una muestra antes de indicar un tratamiento antifúngico prolongado.

La afectación ungueal también se asocia con mayor frecuencia a artritis psoriásica, aunque no todas las personas con alteraciones en las uñas desarrollarán inflamación articular.

Artritis psoriásica

La artritis psoriásica puede aparecer antes, al mismo tiempo o después de las lesiones cutáneas. Detectarla pronto permite iniciar tratamiento antes de que se produzca un daño articular permanente. Puede afectar a las articulaciones, los tendones y las zonas donde estos se unen al hueso.

Entre los síntomas que deben valorarse se encuentran:

• Una o varias articulaciones hinchadas.

• Rigidez matutina persistente.

• Dolor o inflamación en los talones.

• Un dedo de la mano o del pie hinchado en toda su longitud.

• Dolor de espalda que mejora al moverse.

• Pérdida progresiva de movilidad.

El dolor articular aislado no confirma una artritis psoriásica. Sin embargo, una articulación persistentemente inflamada o una rigidez de características inflamatorias necesitan evaluación.

Cuándo es importante solicitar atención médica

La mayoría de los brotes de psoriasis no constituye una urgencia. Sin embargo, conviene recibir una valoración rápida cuando las lesiones se extienden de forma brusca, afectan a gran parte del cuerpo o se acompañan de fiebre, escalofríos, debilidad o un deterioro importante del estado general.

Las pústulas generalizadas, la descamación extensa, el dolor cutáneo intenso o los signos de deshidratación también requieren una evaluación médica rápida. Durante los tratamientos que modifican la respuesta inmunitaria, los síntomas compatibles con una infección importante deben valorarse sin demora.

También es conveniente consultar si aparece una articulación claramente hinchada, un dedo inflamado en toda su longitud o una pérdida progresiva de movilidad, especialmente si estos cambios persisten.

Cómo se diagnostica la psoriasis

El diagnóstico de la psoriasis es principalmente clínico. El profesional valora el aspecto y la distribución de las lesiones, su evolución, los síntomas, la afectación de las uñas y los antecedentes personales y familiares.

No existe un análisis de sangre que confirme la psoriasis cutánea.

Exploración de la piel y las uñas

La forma, el grosor, la delimitación y la localización de las lesiones suelen permitir reconocer la enfermedad. También se examinan el cuero cabelludo, los pliegues, las palmas, las plantas y las uñas, ya que algunas zonas pueden pasar inadvertidas.

Biopsia

La biopsia no es necesaria en la mayoría de los casos. Puede realizarse cuando la apariencia no es típica o existen dudas con otras enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales.

Consiste en extraer una pequeña muestra de piel para estudiarla al microscopio.

Diagnóstico diferencial

Según su localización y apariencia, la psoriasis puede confundirse con eccemas, infecciones por hongos u otras enfermedades inflamatorias. Confirmar el diagnóstico evita mantener tratamientos inadecuados durante periodos prolongados.

Cómo se valora la gravedad y el impacto

Valorar la gravedad de la psoriasis implica conocer no solo cuánto ocupa, sino también dónde aparece, qué síntomas produce y hasta qué punto afecta a la vida diaria.

La localización de las lesiones, la presencia de dolor o picor, la afectación de las uñas o las articulaciones y la respuesta a tratamientos previos pueden modificar de forma importante la valoración. Por eso, dos personas con una extensión similar pueden necesitar enfoques terapéuticos diferentes.

La extensión visible no determina toda la gravedad

Una psoriasis limitada puede necesitar un tratamiento más intenso si afecta a las manos, los pies, la cara, los genitales, las uñas o las articulaciones, o si interfiere de forma importante en la vida diaria.

También se valoran:

• El grosor y la inflamación de las placas.

• El picor y el dolor.

• La localización.

• La afectación de uñas o articulaciones.

• La respuesta a tratamientos previos.

• La repercusión física, emocional y social.

Una psoriasis localizada puede resultar muy relevante si altera el sueño, el trabajo, la actividad física, la intimidad o la autonomía. En determinadas consultas se utilizan escalas como el PASI, para valorar extensión e intensidad, o el DLQI, para estimar el impacto en la vida diaria.

Estas herramientas ayudan a seguir la evolución, pero no sustituyen la valoración individual.

Cuál es el tratamiento

El objetivo del tratamiento es reducir la inflamación, controlar los síntomas, mejorar la función de la piel y prevenir el daño articular. No existe una única opción adecuada para todas las personas.

La elección depende del tipo y la extensión de la psoriasis, las zonas afectadas, la presencia de artritis, los tratamientos previos, otras enfermedades, el embarazo o deseo gestacional y las preferencias personales. En algunos casos se combinan varias modalidades.

Tratamientos tópicos

Los emolientes ayudan a reducir sequedad, tirantez y descamación. Complementan el tratamiento antiinflamatorio, aunque no suelen controlar por sí solos una psoriasis activa. Los corticoides tópicos reducen la inflamación. Su potencia, frecuencia y duración deben adaptarse a la zona, porque la piel de la cara, los genitales y los pliegues es más sensible.

Los análogos de la vitamina D ayudan a normalizar la actividad de las células cutáneas y con frecuencia se combinan con corticoides. En zonas delicadas pueden utilizarse otros medicamentos antiinflamatorios en situaciones seleccionadas.

Los productos queratolíticos ayudan a reducir el exceso de escama, pero no son apropiados para cualquier zona ni para superficies amplias. En el cuero cabelludo pueden emplearse soluciones, geles, espumas, lociones o champús terapéuticos. La elección depende de la cantidad de escama, el tipo de cabello y la facilidad de aplicación.

El plan debe ser compatible con la rutina real de la persona. Un tratamiento demasiado graso, frecuente o complejo puede resultar difícil de mantener.

Fototerapia

La fototerapia utiliza radiación ultravioleta administrada en dosis controladas. La modalidad más empleada es la radiación ultravioleta B de banda estrecha. Puede indicarse cuando la enfermedad es extensa o no responde suficientemente a los tratamientos tópicos.

Suele requerir varias sesiones por semana durante un periodo determinado. Puede producir enrojecimiento, quemaduras y efectos acumulativos sobre la piel, por lo que la dosis debe controlarse. Tomar el sol por cuenta propia no equivale a recibir fototerapia médica.

Tratamientos sistémicos

Los tratamientos sistémicos actúan sobre todo el organismo y se utilizan cuando la psoriasis es moderada o grave, afecta a zonas de gran repercusión o no responde a otras opciones. Entre los tratamientos convencionales se encuentran el metotrexato, la ciclosporina y la acitretina.

El metotrexato puede resultar útil para la piel y para determinadas formas de artritis periférica. La ciclosporina puede actuar con rapidez, pero suele utilizarse durante periodos limitados. La acitretina puede ser útil en algunas formas de psoriasis y exige una planificación estricta en relación con el embarazo. También existen medicamentos orales dirigidos que actúan sobre vías concretas de la inflamación.

Los tratamientos biológicos bloquean señales específicas que mantienen la enfermedad. Pueden conseguir una reducción muy importante de las lesiones en muchas personas. No existe un biológico mejor para todos los pacientes. La elección depende también de la artritis, otras enfermedades, el riesgo de infección, los tratamientos previos y la vía de administración.

Antes de iniciar determinados tratamientos se revisan antecedentes, vacunas y posibles infecciones. Durante su uso se realizan los controles necesarios. Una mejoría completa o casi completa de la piel no significa que la predisposición haya desaparecido. El tratamiento no debe modificarse ni suspenderse sin planificación.

Uñas y articulaciones

La psoriasis de las uñas suele responder más lentamente que la de la piel. Cuando afecta a pocas uñas pueden utilizarse tratamientos locales. Si produce dolor, pérdida de función o afecta a muchas uñas, puede ser necesario un tratamiento sistémico.

Cuando existe artritis psoriásica, la elección se coordina con Reumatología y tiene en cuenta las articulaciones, los tendones, la columna, la piel y las uñas. Un medicamento eficaz para la piel no siempre es el más apropiado para todas las manifestaciones articulares.

Qué ocurre si la respuesta es insuficiente

Antes de cambiar el tratamiento se revisan el diagnóstico, la pauta, la formulación, la forma de aplicación y la posible presencia de otros problemas cutáneos. También se valora si una psoriasis limitada ocupa una zona de gran impacto y necesita un tratamiento más intenso.

La dificultad para mantener aplicaciones frecuentes o incómodas debe comunicarse. Adaptar el plan suele ser más útil que atribuir la respuesta insuficiente a una falta de constancia.

Evolución y posibles complicaciones

La psoriasis es crónica, pero no sigue el mismo curso en todas las personas. Puede manifestarse mediante brotes separados por periodos de mejoría, mantenerse activa de forma persistente o permanecer limitada durante años.

No todas las personas desarrollan formas extensas ni artritis psoriásica. Los tratamientos actuales permiten alcanzar un control muy elevado, aunque pueden ser necesarios ajustes, combinaciones o cambios de medicamento.

La psoriasis, especialmente cuando es más extensa o persistente, se asocia con mayor frecuencia a obesidad, hipertensión, alteraciones del colesterol, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular e hígado graso.

Esta asociación no significa que todas las personas desarrollen estas enfermedades ni que la psoriasis sea su única causa. También puede afectar al sueño, la autoestima y el bienestar emocional, y favorecer ansiedad o depresión. Revisar estos aspectos forma parte de una atención integral.

En qué enfermedades o situaciones es especialmente importante

La valoración debe ser especialmente completa cuando existen síntomas articulares, afectación ungueal extensa o lesiones en manos, pies, cara o genitales. La elección del tratamiento requiere una planificación cuidadosa durante el embarazo o cuando existe deseo gestacional.

También puede modificarse ante:

• Enfermedad hepática o renal.

• Infecciones relevantes o recurrentes.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Antecedentes de determinados cánceres.

• Uso de otros tratamientos que afectan a la respuesta inmunitaria.

Estas situaciones influyen en las pruebas previas, el seguimiento y la elección del medicamento. La suspensión brusca de determinados tratamientos, especialmente los corticoides sistémicos, también debe evitarse sin supervisión médica.

Cómo reducir los brotes y cuidar la salud general

No es posible prevenir de forma fiable la aparición inicial de la psoriasis ni evitar todos los brotes. Algunas medidas pueden ayudar a mantener la piel en mejores condiciones y reducir factores que agravan la enfermedad:

• Utilizar el tratamiento según la pauta acordada.

• Hidratar la piel.

• Evitar el tabaco.

• Moderar o evitar el consumo de alcohol.

• Proteger la piel frente a rozaduras y quemaduras.

• Revisar los medicamentos que puedan influir.

• Tratar las infecciones cuando exista una indicación médica.

• Cuidar la salud metabólica cuando sea necesario.

• El descanso, la actividad física y el apoyo emocional favorecen la salud general y pueden ayudar a afrontar mejor la enfermedad.

No existe una dieta universal que cure la psoriasis. Las modificaciones alimentarias deben responder a necesidades individuales y no a promesas de eliminar la inflamación mediante restricciones innecesarias.

Qué especialistas tratan la psoriasis

La atención de la psoriasis puede requerir la participación de distintos especialistas, especialmente cuando afecta a varias áreas de la salud o necesita tratamientos sistémicos.

Los especialistas en Dermatología confirman el diagnóstico cuando existen dudas, valoran la extensión y el impacto de la enfermedad y supervisan tratamientos tópicos, fototerapia y terapias sistémicas.

Los especialistas en Reumatología intervienen cuando existen síntomas compatibles con artritis psoriásica o cuando esta ya ha sido diagnosticada, coordinando el tratamiento de la afectación articular con Dermatología.

Atención Primaria puede participar en la detección inicial y en el seguimiento de formas leves. Según las necesidades de cada persona, también pueden intervenir profesionales de Enfermería, Farmacia Hospitalaria, Psicología o Nutrición.

En nuestro hospital contamos, dentro de la especialidad de Dermatología, con una Unidad de Enfermedades Inflamatorias Inmunomediadas, orientada al abordaje especializado de enfermedades como la psoriasis y a la coordinación del seguimiento y el tratamiento cuando la complejidad de la enfermedad lo requiere.

Vivir con psoriasis

Convivir con psoriasis implica algo más que controlar las lesiones visibles. El picor, el dolor, la localización de las placas, la necesidad de aplicar tratamientos de forma continuada y la repercusión sobre el descanso, el trabajo, la intimidad o la autoestima pueden influir de manera muy distinta en cada persona.

Adaptar el tratamiento a la vida cotidiana, identificar qué aspectos generan más limitación y abordarlos de forma específica forma parte del cuidado de la enfermedad.

Síntomas y vida cotidiana

El picor puede alterar el sueño. Las escamas pueden resultar visibles en la ropa. Las lesiones de manos y pies pueden dificultar el trabajo, el ejercicio o las tareas cotidianas. La enfermedad puede limitar actividades incluso cuando ocupa poca superficie.

Intimidad y relaciones

La psoriasis genital puede producir dolor, irritación y dificultades en la intimidad. No es contagiosa ni se transmite mediante las relaciones sexuales o el contacto físico.

Hablar de estas molestias durante la consulta permite adaptar el tratamiento a una zona especialmente sensible.

Tratamientos y rutina

Algunos tratamientos tópicos son grasos, requieren tiempo o resultan difíciles de aplicar en el cuero cabelludo y en zonas extensas. Modificar la textura, el horario o la frecuencia puede facilitar su incorporación a la vida diaria.

La elección debe buscar un equilibrio entre eficacia, seguridad y facilidad de uso.

Bienestar emocional

El estigma, las miradas o los comentarios pueden afectar a la autoestima y favorecer el aislamiento. El apoyo psicológico no pretende tratar una supuesta causa emocional, sino ayudar a afrontar el impacto de una enfermedad crónica y visible.

No existen restricciones universales para practicar deporte, bañarse en piscinas, mantener contacto físico o disfrutar de la vida sexual. Las adaptaciones dependen del dolor, la localización de las lesiones, la presencia de fisuras y el tratamiento utilizado.