ALPPS: hepatectomía en dos tiempos

ALPPS es una estrategia quirúrgica en dos etapas que puede utilizarse cuando una resección hepática extensa dejaría inicialmente un futuro remanente hepático insuficiente, es decir, una cantidad de hígado demasiado pequeña o con una capacidad funcional limitada para asumir las funciones del órgano.

La primera intervención favorece el crecimiento del hígado que se conservará y la segunda completa la resección cuando las pruebas confirman que ese remanente ha alcanzado un volumen y una función adecuados.

En qué consiste ALPPS

Algunos tumores hepáticos requieren retirar una cantidad considerable de tejido para conseguir una resección completa. Antes de una cirugía de esta magnitud, el equipo calcula cuánto hígado permanecerá después de la operación y estudia si esa porción podrá mantener adecuadamente las funciones necesarias.

Cuando el futuro remanente resulta inicialmente insuficiente, pueden utilizarse distintas estrategias para estimular su crecimiento antes de completar la resección. ALPPS divide este proceso en dos intervenciones estrechamente relacionadas.

Durante la primera se modifica el flujo de la vena porta, el vaso que transporta al hígado gran parte de la sangre procedente del aparato digestivo, y se separa parcial o completamente el tejido que se conservará de la porción que será retirada posteriormente. Estas maniobras generan un potente estímulo de crecimiento en el futuro remanente.

Entre ambas operaciones se estudian su volumen y su función y se valora la recuperación general de la persona. Cuando la evolución es adecuada, se realiza la segunda intervención y se completa la hepatectomía, es decir, la resección de la parte del hígado previamente planificada.

El futuro remanente hepático

El futuro remanente hepático es la parte del hígado que permanecerá después de la resección. Su capacidad para mantener las funciones del órgano es uno de los elementos fundamentales para decidir si una hepatectomía extensa puede realizarse con un margen de seguridad adecuado.

Esta valoración va más allá del tamaño. También importa cuánto funciona realmente ese tejido y cuál es su calidad. La presencia de cirrosis, fibrosis, acumulación de grasa —esteatosis—, dificultad para el drenaje de la bilis —colestasis— o determinados tratamientos sistémicos previos puede reducir su capacidad funcional.

Por ese motivo, un remanente que parece suficiente en una tomografía puede no ofrecer necesariamente la misma capacidad funcional que un hígado sano. Del mismo modo, el aumento rápido de volumen que puede producirse después de la primera etapa de ALPPS no implica que la función hepática aumente exactamente al mismo ritmo.

La planificación combina, por tanto, información anatómica, clínica y funcional. Ninguna medición aislada describe por sí sola cómo responderá el hígado después de una resección extensa.

Por qué se realiza en dos etapas

La finalidad de dividir el procedimiento es permitir que el hígado que se conservará crezca antes de retirar definitivamente la parte afectada. De este modo, la primera intervención crea las condiciones para aumentar el futuro remanente y la segunda completa la resección una vez comprobado que la respuesta es adecuada.

La hipertrofia —el aumento de tamaño del tejido hepático— suele producirse con mayor rapidez con ALPPS que con algunas estrategias de preparación basadas únicamente en modificar el flujo portal. Sin embargo, el crecimiento anatómico constituye solo una parte de la evaluación: también deben recuperarse una función hepática suficiente y unas condiciones clínicas apropiadas.

La segunda etapa se plantea cuando el equipo confirma que el futuro remanente ha alcanzado un volumen adecuado, funciona de manera satisfactoria y la persona se ha recuperado de la primera operación. También se revisa que no existan complicaciones relevantes y que completar la resección continúe ofreciendo una expectativa razonable de beneficio.

Indicaciones

La experiencia clínica más amplia con ALPPS corresponde a determinadas metástasis hepáticas de cáncer colorrectal, especialmente cuando afectan a ambos lados del hígado y una resección convencional dejaría un futuro remanente insuficiente.

En pacientes cuidadosamente seleccionados, la estrategia puede aumentar la posibilidad de completar la resección. Para plantearla, el equipo debe considerar que es posible retirar toda la enfermedad visible, valorar la respuesta a los tratamientos previos y comprobar que la evolución del tumor continúa haciendo proporcionada una intervención de esta magnitud.

En el hepatocarcinoma, ALPPS puede considerarse de forma excepcional. En estos pacientes adquieren especial importancia la calidad del tejido hepático y la posible existencia de cirrosis, fibrosis o hipertensión portal, ya que pueden limitar tanto el crecimiento como la capacidad funcional del remanente.

También se ha utilizado de forma selectiva en algunos colangiocarcinomas intrahepáticos extensos. El contexto es especialmente complejo en el colangiocarcinoma perihiliar, donde la colestasis, el riesgo de infección biliar y la posible necesidad de resecciones vasculares y biliares añaden dificultad y riesgo al procedimiento.

En otros tumores primarios o secundarios del hígado, su utilización suele restringirse a situaciones poco frecuentes que requieren una valoración individual por equipos con experiencia específica en cirugía hepatobiliopancreática.

Selección y planificación del tratamiento

La decisión de realizar ALPPS comienza por determinar si existe una posibilidad razonable de retirar completamente la enfermedad y conservar, al mismo tiempo, una cantidad de hígado funcional suficiente.

El estudio analiza la distribución de las lesiones, su relación con los vasos sanguíneos y los conductos biliares y, cuando existe tratamiento oncológico previo, la respuesta obtenida. También se estudia la posible presencia de enfermedad fuera del hígado y la evolución biológica del tumor, porque la rapidez con la que pueda crecer el remanente solo resulta útil si completar la resección continúa teniendo sentido oncológico.

A continuación se evalúan el volumen y la función del futuro remanente, la calidad del tejido hepático, la edad, el estado general y la situación nutricional. La función cardiaca, respiratoria y renal también forma parte de la valoración, ya que la estrategia implica afrontar dos intervenciones quirúrgicas relacionadas en un periodo relativamente próximo.

ALPPS puede adquirir especial relevancia cuando se necesita conseguir un crecimiento rápido del remanente o cuando otras estrategias no han permitido alcanzar las condiciones necesarias para la resección. La decisión final debe integrar su posible beneficio, la complejidad del procedimiento y las alternativas disponibles para cada situación.

Pruebas para valorar el hígado y planificar la cirugía

La planificación suele incluir una tomografía computarizada o una resonancia magnética de alta calidad. Estas exploraciones permiten definir la distribución de las lesiones y estudiar la anatomía de los vasos y los conductos biliares, además de calcular qué parte del hígado permanecerá después de la resección.

La volumetría hepática utiliza las imágenes radiológicas para calcular el volumen del futuro remanente. Cuando están disponibles y resultan apropiadas, las pruebas de función hepática aportan información adicional sobre la capacidad real de esa parte del órgano.

Los análisis de sangre permiten estudiar, entre otros parámetros, la bilirrubina, la coagulación, las enzimas hepáticas y la función renal. Esta evaluación funcional cobra especial relevancia cuando existe cirrosis, colestasis, esteatosis o exposición prolongada a determinados tratamientos sistémicos.

Toda esta información se integra con la valoración oncológica para confirmar que la enfermedad continúa siendo susceptible de una resección completa. En una estrategia de esta complejidad, la decisión se beneficia de una valoración multidisciplinar con experiencia específica en cirugía hepática.

Primera etapa del procedimiento

La primera intervención se realiza con anestesia general. Al comenzar la cirugía, el equipo revisa nuevamente la extensión de la enfermedad y confirma que el planteamiento quirúrgico previsto continúa siendo viable.

Cuando existen lesiones en la parte del hígado que se conservará, algunas pueden tratarse durante esta primera etapa siempre que sea posible preservar un remanente funcional adecuado.

A continuación se interrumpe el flujo de la rama de la vena porta que irriga la zona destinada a la resección. Como consecuencia, una mayor proporción del flujo portal se dirige hacia el futuro remanente y contribuye a estimular su crecimiento.

La siguiente parte del procedimiento consiste en realizar una partición parcial o completa del tejido hepático que separa el futuro remanente de la zona que será retirada. La porción con mayor carga tumoral permanece temporalmente en el abdomen y conserva su aporte arterial hasta la segunda etapa.

Antes de finalizar la intervención se controla el sangrado y se revisa la posible existencia de fugas biliares. Comienza entonces un periodo de vigilancia estrecha destinado a conocer cómo responde el futuro remanente y cómo evoluciona la persona después de la cirugía.

Evaluación entre las dos intervenciones

El periodo que separa ambas etapas suele ser relativamente breve, pero la decisión de continuar no depende de un número fijo de días.

Durante este intervalo se repiten las pruebas necesarias para medir el crecimiento del futuro remanente y valorar su función. Se revisan asimismo la coagulación, los análisis hepáticos y la evolución clínica, junto con la posible aparición de infecciones, fugas biliares, colecciones abdominales u otras complicaciones.

Con esta información, el equipo decide cuándo existen condiciones adecuadas para completar la resección. Si el remanente necesita más tiempo para alcanzar el volumen o la función necesarios, la segunda intervención puede aplazarse. La evolución clínica y oncológica también forma parte de esta decisión.

Segunda etapa del procedimiento

Cuando el futuro remanente se considera suficiente y la evolución clínica es favorable, se realiza la segunda intervención para completar la hepatectomía. Durante esta cirugía se finaliza la división de los vasos sanguíneos, los conductos biliares y las estructuras que mantienen conectada la parte del hígado destinada a la resección. A continuación, esa porción se extirpa.

Antes de finalizar se comprueba que el hígado conservado recibe un flujo sanguíneo adecuado, que el drenaje venoso funciona correctamente y que la salida de la bilis es segura.

Después de la intervención, la vigilancia presta especial atención a la función hepática, la coagulación, el sangrado, las infecciones y las posibles fugas biliares.

Variantes de ALPPS

Desde la descripción inicial del procedimiento se han desarrollado modificaciones cuyo objetivo es reducir la repercusión quirúrgica de la primera etapa manteniendo el estímulo necesario para el crecimiento del futuro remanente.

Entre ellas se encuentran el ALPPS parcial, el mini-ALPPS y determinados abordajes laparoscópicos, robóticos o asistidos mediante sistemas de energía. Estas variantes modifican distintos aspectos de la partición o del acceso quirúrgico con la intención de reducir el traumatismo operatorio, las adherencias y determinadas complicaciones.

No todas cuentan con el mismo nivel de evidencia ni resultan adecuadas para cualquier anatomía o tipo de tumor. Su elección depende de las características de la enfermedad, la calidad del hígado y la experiencia del equipo quirúrgico.

Beneficios y objetivos

El principal objetivo de ALPPS es conseguir un crecimiento rápido del futuro remanente hepático que permita completar una resección que inicialmente no podría realizarse con un volumen funcional suficiente de hígado.

La experiencia comparativa más sólida procede de personas seleccionadas con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. En este contexto, la técnica ha permitido completar la resección con mayor frecuencia que determinadas estrategias convencionales en dos tiempos.

El intervalo relativamente corto entre ambas intervenciones puede reducir el periodo durante el cual la enfermedad podría progresar antes de la resección definitiva. El resultado final depende, sin embargo, de que el remanente alcance una función adecuada, pueda realizarse la segunda intervención y sea posible retirar toda la enfermedad prevista.

Cuando el objetivo de la cirugía es curativo, ALPPS puede formar parte de una estrategia destinada a conseguir una resección completa. Como ocurre con otros tratamientos oncológicos, esa intención terapéutica no permite predecir de forma individual la posibilidad de recurrencia posterior.

Riesgos y posibles complicaciones

ALPPS comprende dos intervenciones hepáticas de alta complejidad y cada una de ellas tiene riesgos específicos.

Después de la primera etapa pueden producirse sangrado, infección, colecciones abdominales, fugas biliares o trombosis. La evolución del futuro remanente constituye también un elemento central: puede crecer menos de lo previsto o aumentar de volumen sin alcanzar todavía una capacidad funcional suficiente.

Después de completar la resección, una de las complicaciones de mayor relevancia es la insuficiencia hepática poshepatectomía, que aparece cuando el hígado conservado no consigue mantener adecuadamente las funciones que el organismo necesita. También pueden presentarse hemorragia, sepsis, alteraciones de la coagulación, insuficiencia renal, fugas biliares y complicaciones respiratorias o cardiovasculares.

La probabilidad y el tipo de complicaciones dependen de múltiples factores, entre ellos la calidad y la función del tejido hepático, la presencia de cirrosis o colestasis y la complejidad de las resecciones vasculares o biliares que puedan resultar necesarias.

La evolución de la técnica, una selección más precisa de los candidatos y las modificaciones introducidas en el procedimiento han permitido mejorar los resultados respecto a las primeras experiencias. Aun así, ALPPS continúa siendo una estrategia quirúrgica de alta complejidad que requiere una indicación particularmente cuidadosa.

Recuperación y seguimiento

La recuperación comprende dos periodos posoperatorios conectados entre sí. Después de la primera intervención se vigilan el dolor, el sangrado, la función hepática y la posible aparición de infecciones o fugas biliares. Paralelamente se realizan las pruebas necesarias para estudiar el crecimiento y la función del futuro remanente y determinar cuándo puede valorarse la segunda etapa.

El circuito asistencial puede variar según la evolución clínica. Algunas personas permanecen hospitalizadas durante el intervalo entre ambas intervenciones, mientras que en otras situaciones la organización del seguimiento puede adaptarse al estado del paciente y al protocolo del centro.

Después de completar la hepatectomía, la vigilancia se centra especialmente en la función del hígado, la coagulación, la función renal, la respiración y la recuperación digestiva. La alimentación y la actividad física se reintroducen de forma progresiva.

Durante las semanas posteriores pueden persistir cansancio, menor fuerza física o disminución del apetito. Según las necesidades de cada persona, la recuperación puede incluir soporte nutricional y rehabilitación.

Cuando ALPPS forma parte del tratamiento de un cáncer, el seguimiento posterior se integra dentro de la estrategia oncológica. La necesidad de tratamientos sistémicos adicionales depende del tipo de tumor, del resultado del análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica, de la evolución clínica y de las terapias recibidas previamente.

Alternativas de tratamiento

La elección de ALPPS se realiza después de comparar las distintas opciones capaces de aumentar el futuro remanente o permitir una resección hepática preservando mayor cantidad de tejido funcional.

Una de ellas es la embolización portal, un procedimiento de radiología intervencionista que bloquea las ramas de la vena porta correspondientes a la parte del hígado que se prevé extirpar. Al redirigir el flujo portal hacia el futuro remanente, estimula su crecimiento sin necesidad de una primera cirugía hepática.

La privación venosa hepática combina la embolización portal con la oclusión de una o varias venas hepáticas. Su objetivo es conseguir un estímulo de crecimiento más intenso manteniendo una primera etapa realizada mediante técnicas intervencionistas.

En determinadas situaciones pueden plantearse también una hepatectomía convencional en dos tiempos, resecciones que preserven mayor cantidad de parénquima —el tejido funcional del hígado—, la ablación de algunas lesiones o un tratamiento sistémico seguido de una nueva valoración quirúrgica.

La comparación entre estas estrategias no se limita a determinar cuál produce una hipertrofia más rápida. El equipo valora también la repercusión inicial de cada procedimiento, el tiempo necesario hasta la resección, la función que previsiblemente alcanzará el futuro remanente, las características del tumor y la probabilidad real de completar el tratamiento previsto.

Especialistas que intervienen

El tratamiento mediante ALPPS requiere una planificación especialmente coordinada, porque la decisión no depende únicamente de la posibilidad técnica de realizar las dos intervenciones. Es necesario valorar de forma conjunta la extensión del tumor, la posibilidad de conseguir una resección completa, la cantidad y función del hígado que se conservará y la situación general de la persona.

La Cirugía Oncológica constituye el eje quirúrgico de este recorrido. Dentro de ella, la Unidad de Cirugía Oncológica Hepática es la unidad específicamente dedicada a la valoración y tratamiento quirúrgico de los tumores primarios y secundarios del hígado. Su papel comienza con el estudio de la resecabilidad —la posibilidad de retirar toda la enfermedad prevista conservando un hígado funcional— y continúa con la planificación de las dos etapas de ALPPS y la valoración del futuro remanente hepático.

La estrategia oncológica se coordina con Oncología Médica. Cuando se trata de cáncer colorrectal, tumores hepáticos o de las vías biliares, puede intervenir específicamente la Unidad de Tumores Digestivos. Estos especialistas valoran la biología y la extensión de la enfermedad, la respuesta a tratamientos sistémicos previos y la necesidad de integrar quimioterapia, terapias dirigidas u otros tratamientos antes o después de la cirugía.

La planificación anatómica y funcional se apoya en Diagnóstico por Imagen. La tomografía computarizada, la resonancia magnética y los estudios volumétricos permiten conocer la distribución de las lesiones, su relación con los vasos y los conductos biliares y calcular cuánto hígado permanecerá después de la resección.

Radiología Intervencionista adquiere especial relevancia cuando se comparan ALPPS con otras estrategias destinadas a aumentar el futuro remanente hepático, como la embolización portal o la privación venosa hepática. Su participación permite valorar si una técnica intervencionista puede ofrecer una alternativa adecuada antes de optar por una estrategia quirúrgica en dos tiempos.

Antes de cada intervención, Anestesiología y Reanimación estudia el riesgo perioperatorio y planifica el manejo anestésico de una cirugía hepática de alta complejidad. Después de la operación, Medicina Intensiva puede participar cuando la situación clínica requiere monitorización avanzada o soporte de funciones vitales durante el posoperatorio.

El análisis de la pieza quirúrgica por Anatomía Patológica permite completar la caracterización del tumor y aporta información relevante para las decisiones oncológicas posteriores. Cuando el estado nutricional o la recuperación lo requieren, pueden incorporarse además profesionales de Endocrinología y Nutrición, Enfermería y otros equipos de soporte.

No todas las personas necesitan la participación de todos estos especialistas en cada fase. El recorrido se adapta a la enfermedad, la función del futuro remanente hepático, la complejidad de la cirugía y la evolución entre las dos intervenciones, manteniendo la coordinación entre las distintas áreas implicadas.

Cuándo solicitar valoración médica tras la cirugía

Después de cualquiera de las dos intervenciones, el seguimiento permite vigilar la recuperación y detectar precozmente posibles complicaciones. Conviene contactar con el equipo sanitario ante fiebre, aumento progresivo del dolor abdominal, vómitos persistentes, distensión abdominal o dificultad importante para mantener una alimentación e hidratación adecuadas.

La aparición de coloración amarillenta de la piel o de los ojos, orina muy oscura, reducción marcada de la cantidad de orina, somnolencia o desorientación, sangrado, cambios importantes en la herida quirúrgica o dificultad respiratoria también requiere valoración.

Un dolor muy intenso, pérdida de conocimiento, sangrado abundante, dificultad respiratoria grave o deterioro rápido del estado general requieren atención médica urgente.

Información médica de carácter divulgativo

Esta ficha pretende facilitar la comprensión de qué es ALPPS, por qué una resección hepática puede dividirse en dos etapas, cómo se evalúa el futuro remanente hepático, qué ocurre durante cada intervención y cómo se decide cuándo es posible completar la cirugía. También resume sus principales indicaciones, alternativas, riesgos y el proceso de recuperación y seguimiento.

En el Hospital Memorial Publio Cordón consideramos importante que la información médica sea rigurosa, comprensible y útil para orientar a cada persona durante su recorrido asistencial. Nuestros especialistas dedican parte de su trabajo a explicar las enfermedades, las pruebas y las opciones de tratamiento de forma divulgativa, ayudando a que pacientes y familias puedan comprender mejor cada etapa y participar con mayor seguridad en las decisiones sobre su salud. Esta vocación de conocimiento y divulgación forma parte también de nuestro compromiso con la investigación y el avance de la medicina.

La información recogida aquí describe los principios generales de ALPPS y no determina por sí sola si esta estrategia es adecuada para una persona concreta. La indicación depende, entre otros factores, del tipo y extensión de la enfermedad, de la posibilidad de realizar una resección completa, del volumen y la función del futuro remanente hepático, del estado general y de las alternativas disponibles. Estas circunstancias deben valorarse de manera individual por un equipo con experiencia en cirugía hepática compleja.